Приложение N 2
к Порядку,
утвержденному
приказом ФОМС России и ФСС России
от 5 мая 2006 года N 53/102
АКТ
приема-передачи сведений о работающих гражданах,
которым оказана первичная медико-санитарная помощь
|
за |
|
200 |
|
г. к счету от |
|
N |
|
|
|
(месяц) |
|
|
|
|
|
|
|
ТФОМС: |
|
|
|
(полное наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования) |
|
РО ФСС РФ: |
|
(полное наименование регионального отделения Фонда социального страхования РФ) |
Представленный ТФОМС файл содержит сведения о работающих гражданах, которым оказана первичная медико-санитарная помощь.
|
Имя архивного файла |
Размер файла |
Дата создания |
Контрольная сумма |
Количество записей |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
От ТФОМС: |
|
|
От РО ФСС РФ: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(должность, Ф.И.О., подпись) |
|
|
(должность, Ф.И.О., подпись) |
|
" |
|
" |
|
200 |
|
г. |
|
" |
|
" |
|
200 |
|
г. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
М.П. |
|
|
|
|
|
М.П. |
|
|
| ||||
АКТ
приема-передачи сведений о работающих гражданах, в отношении
которых проведена дополнительная диспансеризация
|
за |
|
200 |
|
г. к счету от |
|
N |
|
|
|
(месяц) |
|
|
|
|
|
|
|
ТФОМС: |
|
|
|
(полное наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования) |
|
РО ФСС РФ: |
|
(полное наименование регионального отделения Фонда социального страхования РФ) |
Представленный ТФОМС файл содержит сведения о работающих гражданах, в отношении которых проведена дополнительная диспансеризация.
|
Имя архивного файла |
Размер файла |
Дата создания |
Контрольная сумма |
Количество записей |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
От ТФОМС: |
|
|
От РО ФСС РФ: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(должность, Ф.И.О., подпись) |
|
|
(должность, Ф.И.О., подпись) |
|
" |
|
" |
|
200 |
|
г. |
|
" |
|
" |
|
200 |
|
г. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
М.П. |
|
|
|
|
|
М.П. |
|
|
| ||||