1. Данные о заявителе:

(для юридического лица - наименование, организационно-правовая форма и

местонахождение (почтовый индекс и адрес, телефон); для физического лица - фамилия, имя, отчество, место жительства, данные документа, удостоверяющего личность)

    2. Цель получения геологической информации (для информации ограниченного доступа):

(пользование недрами, выполнение работ по государственным контрактам,

научные, учебные и иные цели)

    3.    Перечень    запрашиваемой      информации       (в       соответствии      с      каталогами     фондов

геологической информации с указанием вида и способа предоставления)

    4. Имеется доступ к информации ограниченного доступа на основании

(с приложением копий разрешающих документов)

    5. Обязуемся не разглашать полученную информацию ограниченного доступа и не передавать ее третьим лицам.

    6. Оплату пользования геологической информацией гарантируем.

    Дата

    Подпись

    Печать (для юридических лиц)