района

(наименование района)

Санкт-Петербурга

от

,

(Ф.И.О.)

проживающего(ей) по адресу:

номер телефона

паспорт, серия

N

дата выдачи

кем выдан

    Прошу назначить мне (моей семье) ежемесячное пособие, так как (заполнить по принадлежности):

я являюсь одиноким, неработающим инвалидом с детства

группы старше18 лет;

моя семья состоит из одиноких, неработающих инвалидов с детства I и (или) II группы;

в состав моей семьи входит инвалид с детства I группы либо III степени ограничения способности к трудовой деятельности старше 18 лет

(Ф.И.О., дата рождения)

Прошу назначенное мне ежемесячное пособие перевести на мой лицевой счет, открытый в отделении банка, или на почтовое отделение, расположенное по адресу:

.

(указать почтовый адрес)

Прилагаю требуемые документы в количестве

штук, а именно (нужное отметить

и дополнить):

1. Справка о регистрационном учете по месту жительства (форма 9).

2. Справки о доходах каждого члена семьи.

3. Копия справки об установлении группы инвалидности.

4. Копия документа, подтверждающего установление опеки, попечительства или другого документа, подтверждающего полномочия законного представителя инвалида.

6*. Копия свидетельства о браке (для одиноких супружеских пар)
_________________
    Нумерация соответствует оригиналу. - Примечание .     

7.

8.

При подаче заявления предъявлены следующие документы:

1. Паспорт (удостоверение личности).

2. Трудовая книжка (для неработающих членов семьи).

3.

4.

5.

    В случае возникновения изменений в составе и доходах семьи обязуюсь в течение двух недель со дня наступления указанных событий сообщить о них в отдел социальной защиты населения.
    
    Предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверных сведений. Против проверки представленных сведений и возврата излишне выплаченных сумм не возражаю.
    
    С порядком назначения ежемесячного пособия ознакомлен(а).

"

"

200

года

Подпись

(расшифровка подписи)

Документы приняты "

"

200

года

Подпись лица, принявшего документы

(расшифровка подписи)

Заполняется специалистом для семей, имеющих в своем составе инвалидов с детства I группы либо III степени ограничения способности к трудовой деятельности старше 18 лет.

Расчет среднедушевого дохода семьи заявителя

(Ф.И.О.)

N п/п

Ф.И.О. членов семьи заявителя

Дата рождения

Степень родства

Размер прожиточного минимума  членов семьи  за три месяца, предшествующих месяцу обращения

Совокупный доход  членов семьи  за три месяца, предшествующих месяцу обращения

Итого

Y

Х

Размер среднедушевого дохода семьи заявителя в месяц составил

руб.

(Х : 3 : количество членов семьи)

Прожиточный минимум семьи в месяц

руб.

(Y : 3 : количество членов семьи)

Расчет произвел

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

Расчет проверил

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

Решение отдела социальной защиты населения администрации

района Санкт-Петербурга:

Назначить заявителю ежемесячное пособие в размере

руб.

с "

"

200

года.

Отказать в назначении ежемесячного пособия

(указать причину отказа)

Дата

Начальник отдела
социальной защиты населения

администрации

района

Санкт-Петербурга

(подпись)

(расшифровка подписи)