Приложение N 2
к распоряжению Комитета экономического
развития, промышленной политики
и торговли Санкт-Петербурга
от 7 июля 2006 года N 64-р
В Межведомственную комиссию
по формированию адресного перечня
мест размещения объектов игорного бизнеса
на территории Санкт-Петербурга
Заявление юридического лица (индивидуального предпринимателя)
о включении места размещения объекта игорного бизнеса
в адресный перечень мест размещения объектов игорного бизнеса
на территории Санкт-Петербурга, об изменении данных
об объекте игорного бизнеса
|
Полное наименование юридического лица: |
| ||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||
|
Сокращенное наименование юридического лица: |
| ||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||
|
Руководитель юридического лица: |
| ||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(Ф.И.О. полностью) | ||||||||||||||||||||||||||||
|
Местонахождение юридического лица, район Санкт-Петербурга: |
| ||||||||||||||||||||||||||||
|
(из устава) |
| ||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||
|
Почтовый адрес юридического лица, район Санкт-Петербурга: |
| ||||||||||||||||||||||||||||
|
(фактическое местонахождение) |
| ||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||
|
Фамилия, имя, отчество: |
| ||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(для индивидуального предпринимателя) | ||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||
|
Паспорт: серия |
|
номер |
|
когда выдан |
| ||||||||||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||
|
кем выдан |
| ||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(для индивидуального предпринимателя) | ||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||
|
Место жительства, район Санкт-Петербурга: |
| ||||||||||||||||||||||||||||
|
(для индивидуального предпринимателя, по паспорту) | |||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||
|
Телефон: |
|
Факс: |
| ||||||||||||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||
|
ИНН: |
| ||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||
|
Лицензия на осуществление данного вида деятельности: |
| ||||||||||||||||||||||||||||
|
N |
|
дата выдачи |
|
срок действия |
| ||||||||||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||
|
кем выдана |
| ||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||
|
Перечень и характеристика территориально обособленных объектов игорного бизнеса на территории Санкт-Петербурга указаны в соответствии с приложением к настоящему заявлению. | |||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||
|
Руководитель юридического лица (индивидуальный предприниматель) | |||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||
|
М.П. |
Подпись |
|
Ф.И.О. | ||||||||||||||||||||||||||
Приложение
к заявлению юридического лица
(индивидуального предпринимателя)
о включении места размещения объекта
игорного бизнеса в адресный перечень мест
размещения объектов игорного бизнеса на
территории Санкт-Петербурга, об изменении
данных об объекте игорного бизнеса
Перечень и характеристика территориально обособленных объектов
игорного бизнеса на территории Санкт-Петербурга
|
N п/п |
Тип объекта игорного бизнеса (зал игровых автоматов, казино, букмекерская контора, тотализатор) |
Адрес места размещения объекта игорного бизнеса |
Район Санкт-Петербурга, в котором размещается объект игорного бизнеса |
Правоустанавливающий документ на пользование помещением, зданием, сооружением, в котором размещается объект игорного бизнеса (договор купли-продажи, договор аренды и т.д.) |
Вид помещения (встроенное, пристроенное, отдельно стоящее, расположенное в жилом доме и т.д.), в котором размещается объект игорного бизнеса |
Площадь объекта игорного бизнеса, кв.м |
Количество объектов налогообложения в соответствии со статьей 366 Налогового кодекса Российской Федерации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель юридического лица (индивидуальный предприниматель) |
| |||
|
|
|
|
| |
|
|
подпись |
|
Ф.И.О. | |