Номер заявки:

                                   (При подписании заявки сотрудником грузоотправителя номер не заполняется)

Грузоотправитель

Код ОКПО

Наименование:

Адрес:

Начало периода действия заявки:

г.

Конец периода действия заявки:

г.

Вид сообщения: (Прямое, Прямое смешанное, Прямое международное через российские погранстанции, Непрямое международное через российские погранстанции, Непрямое международное через российские порты, Прямое международное железнодорожно-паромное сообщение через российские порты (паром).

Признак отправки: (Мелкая, Контейнерная, Повагонная)

Страна отправления: Код

Наименование:

Станция отправления: Код

Наименование:

Дорога отправления: Код

Наименование:

Принадлежность подвижного состава: (арендованный, собственный, принадлежит перевозчику).

Номер договора:

Владелец пути необщего пользования

Код ОКПО

Наименование:

Адрес:

Отметка о согласовании: (не согласовано, согласовано, согл. по доверенности)

Дата согласования:

г.

Группа груза: Код

Наименование

Подача вагонов, контейнеров: (ежедневно, по рабочим, по четным, по нечетным, по датам)

Примечание:

Отправки*:

_______________
    * Блок текста повторяется столько раз, сколько отправок в заявке на перевозку

Номер отправки:

Груз: Код

Наименование

Род упаковки (Ящик, Коробка, Бочка, Мешок, Барабан, Без упаковки).

Особенности груза (Без особенностей, Тяжеловесный, Длинномерный и громоздкий, Легкогорючий, Огнеопасный).

Вид отправки:

(повагонная, групповая, маршрутная)

Подвижной состав Код

Наименование:

Вес груза

тонн.

Количество вагонов/контейнеров:

Наименование страны назначения:

Станция назначения /выхода из СНГ:

Код

Наименование:

Станция выхода из России: Код

Наименование:

Пограничные передаточные станции стран СНГ и Балтии (пункт повторяется для каждой передаточной станции)

Код станции:

Наименование станции:

Пункт перевалки:

Код:

Наименование

Организация, имеющая договор с пунктом перевалки:

Код

Наименование:

Грузополучатель

Код ОКПО

Наименование:

Адрес:

Пункт назначения: Код

Наименование:

С использованием парома

Код исключительного тарифа:

Груз по ГНГ: Код

Наименование:

Перевозка ускоренным контейнерным поездом

Организация, ответственная за возврат контейнеров

Код ОКПО

Наименование:

Адрес:

Футовость:

Префикс контейнеров

Страна-собственник контейнеров:

Принадлежность вагонов для контейнеров (арендованный, собственный, принадлежит перевозчику)

Признак выгрузки в порту:

Примечание:

График подач (повторяется в соответствии с количеством подач по данной отправке)

Дата подачи вагонов:

г. Вес в тоннах:

Количество вагонов/конт.:

Плательщики:

Код ОКПО:

Код

Наименование:

Адрес:

Тип (Плательщик, Экспедитор, Грузоотправитель, Грузополучатель)

Страна, за перевозку по которой платят:

Заявка на перевозку грузов с результатами согласования

Все данные из первого пункта +

Результаты согласования

Результаты согласования (отклонена, согласована)

Должность:

Фамилия Имя Отчество:

Дата и время:

г.

Номер реестра:

Исполнитель:

Примечание

Обращение о внесении изменений в согласованную заявку

Номер заявки:

Номер изменения:

Грузоотправитель

Код ОКПО

Наименование:

Адрес:

Начало периода действия заявки:

г.

Конец периода действия заявки:

г.

Вид сообщения: (Прямое смешанное, Прямое международное через российские погранстанции, Непрямое международное через российские порты (паром)

Признак отправки: (Мелкая, Контейнерная, Повагонная)

Страна отправления: Код

Наименование:

Станция отправления: Код

Наименование:

Дорога отправления: Код

Наименование:

Принадлежность подвижного состава: (арендованный, собственный, принадлежит перевозчику).

Номер договора:

Владелец пути необщего пользования

Код ОКПО

Наименование:

Адрес:

Отметка о согласовании: (не согласовано, согласовано, согл. по доверенности)

Дата согласования:

г.

Группа груза: Код

Наименование

Подача вагонов, контейнеров: (ежедневно, по рабочим, по четным, по нечетным, по датам)

Примечание:

Отправки***:

_______________
    *** Блок текста повторяется столько раз, сколько изменяемых отправок в заявке на перевозку

Номер отправки:

Груз: Код

Наименование

Род Упаковки (Ящик, Коробка, Бочка, Мешок, Барабан, без упаковки)

Особенности груза (Без особенностей, Тяжеловесный, Длинномерный и громоздкий, Легкогорючий, Огнеопасный).

Вид отправки:

(повагонная, групповая, маршрутная)

Подвижной состав Код

Наименование:

Вес груза:

тонн

Количество вагонов/контейнеров:

Наименование страны назначения:

Станция назначения/выхода из СНГ: Код

Наименование:

Станция выхода из России: Код

Наименование:

Пограничные передаточные станции стран СНГ и Балтии (пункт повторяется для каждой передаточной станции)

Код станции:

Наименование станции:

Пункт перевалки: Код:

Наименование:

Организация, имеющая договор с пунктом перевалки:

Код

Наименование:

Грузополучатель

Код ОКПО

Наименование:

Адрес:

Пункт назначения: Код

Наименование:

С использованием парома

Код исключительного тарифа:

Груз по ГНГ: Код

Наименование:

Перевозка ускоренным контейнерным поездом

Организация ответственная за возврат контейнеров

Код ОКПО

Наименование:

Адрес:

Футовость:

Префикс контейнеров

Страна-собственник контейнеров:

Принадлежность вагонов для контейнеров (арендованный, собственный, принадлежит перевозчику)

Признак выгрузки в порту:

Примечание:

График подач (повторяется в соответствии с количеством подач по данной отправке)

Дата подачи вагонов:

г. Вес в тоннах:

Количество вагонов/конт.:

В счет отправки N

Плательщики:

Код ОКПО:

Код

Наименование:

Адрес:

Тип (Плательщик, Экспедитор, Грузоотправитель, Грузополучатель)

Страна, за перевозку по которой, платят:

Заявка на перевозку грузов с внесенными в нее согласованными изменениями

Номер заявки:

Номер изменения:

Грузоотправитель

Код ОКПО

Наименование:

Адрес:

Начало периода действия заявки:

года

Конец периода действия заявки:

года

Вид сообщения: (Прямое, Прямое смешанное, Прямое международное через российские погранстанции, Непрямое международное через российские погранстанции, Непрямое международное через российские порты, Прямое международное железнодорожно-паромное сообщение через российские порты (паром).

Признак отправки: (Мелкая, Контейнерная, Повагонная)

Страна отправления: Код

Наименование:

Станция отправления: Код

Наименование:

Дорога отправления: Код

Наименование:

Принадлежность подвижного состава: (арендованный, собственный, принадлежит перевозчику).

Номер договора:

Владелец пути необщего пользования

Код ОКПО

Наименование:

Адрес:

Отметка о согласовании: (не согласовано, согласовано, согл. по доверенности)

Дата согласования:

г.

Группа груза: Код

Наименование

Подача вагонов, контейнеров: (ежедневно, по рабочим, по четным, по нечетным, по датам)

Примечание:

Отправки*:

_______________
    * Блок текста повторяется столько раз, сколько отправок в заявке на перевозку

Номер отправки:

Результат согласования:

(принята, снята)

Груз: Код

Наименование

Род Упаковки (Ящик, Коробка, Бочка, Мешок, Барабан, Без упаковки).

Особенности груза (Без особенностей, Тяжеловесный, длинномерный и громоздкий, Легкогорючий, Огнеопасный).

Вид отправки:

(повагонная, групповая, маршрутная)

Подвижной состав Код

Наименование:

Вес груза:

тонн

Количество вагонов/контейнеров:

Наименование страны назначения:

Станция назначения/выхода из СНГ: Код

Наименование:

Станция выхода из России: Код

Наименование:

Пограничные передаточные станции стран СНГ и Балтии (пункт повторяется для каждой передаточной станции)

Код станции:

Наименование:

Пункт перевалки: Код:

Наименование:

Организация, имеющая договор с пунктом перевалки:

Код

Наименование:

Грузополучатель

Код ОКПО

Наименование:

Адрес:

Пункт назначения: Код

Наименование:

С использованием парома

Код исключительного тарифа:

Груз по ГНГ: Код

Наименование:

Перевозка ускоренным контейнерным поездом

Организация, ответственная за возврат контейнеров

Код ОКПО

Наименование:

Адрес:

Футовость:

Префикс контейнеров

Страна-собственник контейнеров:

Принадлежность вагонов для контейнеров (арендованный, собственный, принадлежит перевозчику)

Признак выгрузки в порту:

Примечание:

График подач (повторяется в соответствии с количеством подач по данной отправке)

Дата подачи вагонов:

г. Вес в тоннах:

Количество/конт:

Плательщики:

Код ОКПО:

Код

Наименование:

Адрес:

Тип (Плательщик, Экспедитор, Грузоотправитель, Грузополучатель)

Страна, за перевозку по которой платят:

Результат согласования: Согласована с изменениями

Должность:

Фамилия Имя Отчество:

Дата:

г.

Номер реестра:

Исполнитель:

Примечание

Отзыв заявки на перевозку грузов, принятой ОАО "РЖД" на согласование

Номер заявки:

Должность:

Фамилия Имя Отчество:

Дата:

г.

Примечание (причина)

Отказ от выполнения согласованной заявки на перевозку грузов

Номер заявки:

Должность:

Фамилия Имя Отчество:

Дата:

г.

Примечание (причина отказа)

Отказ от выполнения части согласованной заявки на перевозку грузов

Отказы (пункт повторяется в соответствии с количеством введенных отказов)

Номер отправки:

Дата подачи:

Количество вагонов:

Вес (тонн):

Должность:

Фамилия Имя Отчество:

Дата:

г.

Примечание (причина отказа)

*