Приложение N 2
к порядку ФОМС России
от 14 июня 2006 года N 3817/91
АКТ
приема-передачи информации о неработающих
пенсионерах, застрахованных по обязательному медицинскому
страхованию, проживающих на территории
|
| |
|
(наименование субъекта Российской Федерации) |
|
по состоянию на 1 |
|
2006 года | |
|
|
месяц |
|
|
N |
|
от |
" |
|
" |
|
200 |
|
года |
|
Мы, нижеподписавшиеся |
| ||||||
|
|
(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, | ||||||
|
| |||||||
|
| |||||||
|
наименование отделения Пенсионного фонда Российской Федерации) | |||||||
|
| |||||||
|
и |
| ||||||
|
|
(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, | ||||||
|
| |||||||
|
| |||||||
|
наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования) | |||||||
|
| |||||||
|
составили настоящий акт о том, что |
| ||||||
|
| |||||||
|
| |||||||
|
(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования) | |||||||
|
| |||||||
|
передал, а |
| ||||||
|
|
(наименование отделения Пенсионного фонда Российской Федерации) | ||||||
|
| |||||||
|
приняло в электронной форме файл данных о неработающих гражданах, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, | |||||||
|
проживающих на территории |
| ||||||
|
| |||||||
|
| |||||||
|
(наименование субъекта Российской Федерации) | |||||||
|
| |||||||
|
на |
|
человек. | |||||
Из них по результатам обработки представленных данных ТФОМС с данными отделения Пенсионного фонда Российской Федерации идентифицировано в качестве получателей пенсий - неработающих пенсионеров на территории субъекта Российской
|
Федерации |
|
человек. |
|
Руководитель Отделения Пенсионного фонда |
|
Руководитель территориального |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(фамилия, инициалы) |
|
(фамилия, инициалы) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись) |
|
(подпись) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(дата) |
|
(дата) |
|
|
|
|
|
М.П |
|
М.П |