РЕЕСТР
рецептов лекарственных средств, отпущенных при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи, отклоненных от оплаты и частично оплаченных ТФОМС

на

200

года

Форма РР-2

коды

по ОКУД

Дата

Учреждение-отправитель

по ОКПО

Наименование учреждения

по ОГРН

Вид деятельности

по ОКВЭД

Организационно-правовая форма/форма собственности

по ОКОПФ/ ОКФС

Учреждение-получатель

по ОКПО

Наименование учреждения

по ОГРН

Периодичность: ежемесячная

по ОКУД

Единица измерения (руб.)

по ОКЕИ

N

Ре-

Дата

Ф.И.О.

СНИЛС

Код

Код

Код

Тор-

Кол-

Цена

Пре-

Сум-

Сум-

Код

Код

Ком-

п/п

цепт,се-
рия, но-
мер

Вы-
пис-
ки ре-
цеп-
та

Об-
ра-
ще-
ния в ап-
теч-
ное уч-
реж-
де-
ние

От-
пус-
ка ЛС

и дата рож-
дения граж-
дани-
на, полу-
чив-
шего реце-
пт

граж-
данина

терри-
тории посто-
янной реги-
страции гражд-
анина по ОКАТО

ЛПУ по ОГРН (ОКПО)

вра-
ча (фель-
дше-
ра), вы-
писа-
вшего ре-
цепт

го-
вое наи-
ме-
но-
ва-
ние ЛС

во от-
пу-
щен-
ных ЛС, упа-
ко-
вок/ штук

воз-
меще-
ния за отпу-
щен-
ные ЛС (за упа-
ковку/ штуку)

дель-
ная цена ЛС, ука-
зан-
ная фар-
ма-
цев-
тиче-
ской орга-
низа-
цией

ма за от-
пу-
щен-
ные ЛС

ма пре-
вы-
ше-
ния по от-
пу-
щен-
ным ЛС

ап-
теч-
ного уч-
ре-
жде-
ния, от-
пу-
сти-
вше-
го ЛС по ОГРН

при-
чины от-
каза в оп-
лате

мен-
та-
рий при-
чины от-
каза в оп-
лате

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

Итоговая сумма по

странице

Итого по реестру

Руководитель учреждения

(Ф.И.О)

М.П.

Главный бухгалтер

(Ф.И О)