"

"

200

г.

    Территориальный фонд обязательного медицинского страхования

(наименование)

(далее - ТФОМС) провел экспертизу счета N

от "

"

200

г.

и персонифицированного учета рецептов лекарственных средств, отпущенных при оказании дополнительной   бесплатной   медицинской   помощи отдельным категориям граждан,   имеющим    право    на      получение      государственной      социальной     помощи   (прилагается),   полученных

от фармацевтической организации

(наименование)

за период с

по

    По результатам проведенной экспертизы установлено:

    Предъявлено к оплате

рецептов на сумму

рублей.

    Принято к оплате

рецептов на сумму

рублей.

    Неоплаченная сумма превышения, по рецептам, выставленным по ценам, превышающим цены, зарегистрированные в установленном порядке с учетом предельной торговой надбавки к ценам на лекарственные средства, которыми обеспечиваются отдельные категории граждан, установленной для соответствующего региона и НДС.

    Количество

рецептов на сумму

рублей.

    Отклонено от оплаты

рецептов на сумму

рублей

    в том числе:

    - лицам, не включенным в региональный сегмент федерального регистра лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи -

рецептов на сумму

рублей;

- не входящих

в Перечень ЛС -

рецептов на сумму

рублей;

- по рецептам, оформленным с нарушением установленного

порядка -

рецептов на сумму

рублей;

- по рецептам с истекшим

сроком действия -

рецептов на сумму

рублей;

- по рецепту неустановленного

образца -

рецептов на сумму

рублей;

- по рецептам врачей

(фельдшеров), не имеющих право

на выписку льготных рецептов -

рецептов на сумму

рублей;

- по рецептам врачей (фельдшеров)

лечебно-профилактических

учреждений, не имеющих право

на выписку  льготных рецептов -

рецептов на сумму

рублей.

Уполномоченное лицо
Территориального фонда ОМС  

Уполномоченное лицо фармацевтической организации

/

/

/

/

"

"

200

г.

"

"

200

г.

МП

МП