Приложение N 1
к приказу Росздравнадзора
от 10 июля 2006 года N 1574-Пр/06
УТВЕРЖДЕН
приказом Росздравнадзора
|
от " |
|
" |
|
2006 года | |
|
|
|
|
N |
| |
АКТ
инспекционной проверки
(наименование проверяемого учреждения)
|
" |
|
" |
|
20 |
|
года |
|
На основании приказа Росздравнадзора (территориального Управления) от | |||||||||
|
|
N |
|
комиссия в составе: (фамилия, имя, отчество и | ||||||
|
должность лиц, проводивших проверку) с выездом на место (на основании представленных документов) провела проверку деятельности (наименование учреждения, если производится проверка конкретного заявления - указывается | |||||||||
|
фамилия заявителя) в период с |
|
по |
|
20 |
|
года. | |||
Сведения о результатах проверки, в том числе о выявленных нарушениях, об их характере, о лицах, на которых возлагается ответственность за совершение этих нарушений (приводится краткая административно-географическая характеристика территории, обслуживаемой учреждением, численность населения, отдаленность от обслуживаемых населенных пунктов; перечисляются объекты, входящие в структуру учреждения, количество стационарных отделений, их профиль, число коек, наличие полустационарных подразделений, внебольничные подразделения, реабилитационные структуры, дается общая оценка материально-технической базы; приводятся сведения о кадровой обеспеченности учреждения, данные по профессиональной подготовке работающих специалистов; приводятся сведения по оснащенности оборудованием, мягким и твердым инвентарем, медикаментами; дается характеристика питания больных с указанием суммы, выделяемой в сутки на одного пациента; приводятся показатели койки работы в году, дается оценка качества проводимого лечения и реабилитационных мероприятий; в амбулаторных учреждениях и подразделениях приводятся сведения по кратности посещения больных на дому, дается анализ структуры прикрепленного контингента, в том числе лиц, представляющих общественную опасность; приводятся другие сведения, характеризующие деятельность проверяемого учреждения).
Выводы: (приводятся сведения о результатах проверки, общая оценка деятельности учреждений, выявленные нарушения, их характер).
Рекомендации: (излагаются предложения комиссии, предлагается, при необходимости, принятие мер к лицам, допустившим выявленные нарушения).
Сведения об ознакомлении или об отказе в ознакомлении с актом представителя учреждения, а также лиц, присутствовавших при проведении проверки, их подписи или отказ от подписи.
Подпись должностных лиц, осуществивших проверку.
К акту прилагаются, если необходимо, медицинские документы либо их заверенные печатью копии, объяснения должностных лиц органов государственного контроля (надзора) - РОСЗДРАВНАДЗОРА, работников, на которых возлагается ответственность за нарушения обязательных требований, и другие документы или их копии.
Члены комиссии:
С актом ознакомлены: (должность, фамилия, имя, отчество ознакомленного уполномоченного лица проверяемого учреждения, организации, дата ознакомления).