на

200

года

Форма РД-1

коды

Учреждение-отправитель

по ОКУД

Наименование учреждения

по ОКПО

Вид деятельности

по ОГРН

Организационно-правовая форма/форма собственности

по ОКВЭД

по  ОКОПФ/ОКФС

Учреждение-получатель

Наименование учреждения

по ОКПО

Периодичность: ежемесячно, 10 числа

по ОГРН

Единица измерения (руб.)

по ОКУД

Договор между ТФОМС и учреждением здравоохранения

по ОКЕИ

(дата заключения договора и N)

N п/п

Фами-
лия, имя, отчество

Пол
м/ж

Дата рож-
де-
ния, чис-
ло, ме-
сяц, год

Ад-
рес по
месту реги-
стра-
ции

N,
серия полиса ОМС и назва-
ние СМО, выдав-
шей полис

Код пред-
прия-
тия по ОКВЭД

СНИЛС

Диаг-
ноз
по МКБ-10
(ос-
нов-
ной)

Дата проведения дополнительной диспансеризации по специалистам и исследований

Норматив затрат на проведе-
ние дополни-
тельной диспансе-
ризации (540 рублей)

те-
ра-
певт

хи-
рург

оф-
та-
ль-
мо-
лог

эн-
до-
кри-
но-
лог

нев-
ро-
лог

уро-
лог

аку-
шер- ги-
не-
ко-
лог

флю-
оро-
гра-
фия

мам-
мо-
гра-
фия
или
УЗИ

элек-
тро-
кар-
дио-
гра-
фия

кли-
ни-
чес-
кая
лабо-
ра-
тор-
ная
диа-
гно-
стика

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

Итого

Руководитель учреждения

М.П.

(Ф.И.О)

Главный бухгалтер

(Ф.И.О)