Приложение N 1
к распоряжению администрации
Василеостровского района
Правительства Санкт-Петербурга
от 6 октября 2006 года N 1103-р
[на бланке Комитета]
Протокол N ____
об административном правонарушении
|
" |
|
" |
|
200 |
|
г. |
Санкт-Петербург |
|
Мною, |
| |
|
|
(должность, фамилия и инициалы лица, составляющего протокол) | |
|
| ||
|
в присутствии |
| |
|
| ||
|
| ||
|
| ||
|
1. Установлено: |
|
|
|
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или должностного лица, |
|
| |
|
наименование юридического лица) | |
|
|
ИНН |
|
|
ЕГРЮЛ(ЕГРИП) |
|
|
| |
|
Документ, удостоверяющийличность |
| |
|
| ||
|
Место работы, должность |
|
|
| |
|
Место регистрации(местонахождение):индекс |
|
город |
| ||
|
улица |
|
дом ____ корпус ___ кв.____ | |||
|
Место факт.прож. (почт. адрес): индекс |
|
город |
| |
|
улица |
|
дом ____ корпус ___ кв.____ | ||
|
тел. |
|
. |
|
Руководитель: |
|
|
|
(наименование должности, Ф.И.О.) |
|
|
тел./факс |
|
|
2. Административное правонарушение:дата |
|
время |
| ||
|
место |
| ||||
|
| |||||
|
(событие административного правонарушения) | |||||
|
| |||||
|
| |||||
|
|
, | ||||
ответственность за которое предусмотрена статьей 4 Закона Санкт-Петербурга от 30.11.2005 N 636-96 "О размещении объектов игорного бизнеса на территории Санкт-Петербурга".
|
3.Объяснение: |
| ||
|
|
(объяснение индивидуального предпринимателя, должностного лица или законного представителя юридического лица, в отношении которого возбуждено дело) | ||
|
| |||
|
| |||
|
| |||
|
| |||
|
|
|
| |
|
|
|
(подпись) | |
|
4. Иные сведения, необходимые для решения дела: |
|
|
| |
|
| |
В соответствии с п.1 ст.25.1 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях лицо, в отношении которого ведется производство по делу об административном правонарушении, вправе знакомиться со всеми материалами дела, давать объяснения, представлять доказательства, заявлять ходатайства и отводы, пользоваться юридической помощью защитника, а также иными процессуальными правами в соответствии с настоящим Кодексом.
|
|
|
|
|
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, должностного лица (подпись) или законного представителя юридического лица, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении) |
|
(подпись) |
|
Свидетели: |
|
|
(Ф.И.О., адрес) | |
|
| |
|
| |
|
| |
|
Свидетелям разъяснены права и обязанности свидетеля, предусмотренные ст.25.6 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях. |
|
|
|
|
|
(лицо, составившее протокол) |
|
(подпись) |
|
Копия настоящего протокола получена: |
|
|
|
|
|
| |
|
(дата, подпись индивидуального предпринимателя, должностного лица или законного представителя юридического лица, в отношении которого возбуждено дело) | |