Приложение N 2
к распоряжению Комитета по культуре
от 17 октября 2006 года N 238
Форма заявки
на предоставление субсидий некоммерческим организациям
на реализацию проектов в области культуры и искусства
|
1. Название проекта: |
N |
|
2. Номинация: | |
|
3. Заявитель (полное наименование юридического лица): | |
|
4. Юридический и фактический адрес организации-заявителя: | |
|
5. Вебсайт: | |
|
6. Резюме мероприятия (не более 0,5 стр.) | |
|
7. Запрашиваемые средства: | |
|
8. Общий бюджет: | |
9. Лица, ответственные за проект:
|
N |
|
Ф.И.О. |
Должность |
Контактный телефон, факс, e-mail |
Предыдущий опыт по реализации аналогичных проектов | ||
|
|
Руководитель проекта |
|
|
|
| ||
|
|
Бухгалтер, ведущий проект |
|
|
|
| ||
|
|
Руководитель организации-заявителя |
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
10. Описание проекта:
10.1. Цели, задачи, целевые группы, ожидаемые результаты, способы оценки эффективности проекта (не более 1 стр.):
10.2. Календарный план-график реализации проекта:
|
Этап |
Наименование работ |
Сроки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10.3. Партнеры проекта:
|
Наименование организации |
Форма участия |
Контактное лицо (должность) |
Контактный телефон, факс, e-mail |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10.4. Информационная поддержка проекта:
|
Вид информационной деятельности |
Количество информационных носителей |
Сроки |
|
|
|
|
|
|
|
|
11. Бюджет проекта (подробная сводная смета):
|
N п/п |
Вид расходов |
Бюджетное финансирование (тыс.руб.) |
Внебюджетное финансирование (тыс.руб.) | ||
|
|
|
Бюджет Санкт-Петербурга |
Бюджет других уровней |
Сумма |
Источник финансирования |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
ИТОГО: |
|
|
| |
Дата заполнения заявки
Подпись руководителя проекта
Подпись главного бухгалтера организации-заявителя
|
Подпись руководителя организации-заявителя |
МП |
|
Дата представления заявки в Комитет по культуре: " |
|
" |
|
200 |
|
года |
(проставляется в момент представления заявки в Комитет по культуре)