Приложение N 2
к распоряжению администрации
Василеостровского района
Санкт-Петербурга
от 2 ноября 2006 года N 1216-р
ПРАВИТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
АДМИНИСТРАЦИЯ ВАСИЛЕОСТРОВСКОГО РАЙОНА САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
199178, Санкт-Петербург, Большой пр. В.О., д.55
Протокол N_____
об административном правонарушении
|
|
" |
|
" |
|
200 |
|
г. |
Санкт-Петербург |
|
Мною, |
| ||
|
|
(должность, фамилия и инициалы лица, составляющего протокол) | ||
|
| |||
|
в присутствии |
| ||
|
| |||
|
| |||
|
| |||
|
1. Установлено: |
| |
|
|
(Ф.И.О. гражданина или должностного лица, | |
|
| ||
|
наименование юридического лица) | ||
|
|
ИНН |
|
|
ЕГРЮЛ (ЕГРИП) |
| |
|
| ||
|
Дата рождения |
|
, гражданство |
|
|
Семейное положение |
|
|
Документ, удостоверяющий личность |
|
|
Место работы, должность |
|
|
| |
|
Место регистрации (местонахождение): индекс |
|
город |
|
|
улица |
|
дом |
|
корпус |
|
кв. |
|
|
Место факт. прож. (почт. адрес): индекс |
|
город |
|
|
улица |
|
дом |
|
корпус |
|
кв. |
|
|
тел. |
|
. |
|
Руководитель: |
|
|
|
(наименование должности, Ф.И.О.) |
|
|
тел./факс |
|
|
2. Административное правонарушение: дата |
|
время |
|
|
место |
|
|
| |
|
(событие административного правонарушения) | |
|
| |
|
| |
|
|
, |
ответственность за которое предусмотрена статьей __ Закона Санкт-Петербурга от 15.05.2003 N 239-29 "Об административных правонарушениях в сфере благоустройства в Санкт-Петербурге".
|
3. Объяснение: |
|
|
|
(объяснение гражданина, должностного лица или законного представителя юридического лица, в отношении которого возбуждено дело) |
|
| ||
|
| ||
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
(подпись) |
|
4. Иные сведения, необходимые для решения дела: |
|
|
| |
|
| |
В соответствии с п.1 ст.25.1 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях лицо, в отношении которого ведется производство по делу об административном правонарушении, вправе знакомиться со всеми материалами дела, давать объяснения, представлять доказательства, заявлять ходатайства и отводы, пользоваться юридической помощью защитника, а также иными процессуальными правами в соответствии с настоящим Кодексом.
|
|
|
|
|
(Ф.И.О. гражданина, должностного лица или законного представителя юридического лица, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении) |
|
(подпись) |
|
Свидетели |
|
|
|
(Ф.И.О., адрес) |
|
|
|
|
|
|
Свидетелям разъяснены права и обязанности свидетеля, предусмотренные ст.25.6 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.
|
|
|
|
|
(лицо, составившее протокол) |
|
(подпись) |
Копия настоящего протокола получена:
|
|
|
(дата, подпись гражданина, должностного лица или законного представителя юридического лица, в отношении которого возбуждено дело) |