Адрес документа: http://law.rufox.ru/view/21/845707293.htm



Приложение
к порядку формирования и предоставления
реестров счетов по оплате оказанной
медицинской помощи,
утвержденному
приказом ФОМС
от 3 августа 2007 года N 164

Образец

    
    
РЕЕСТР
счетов по оплате оказанной медицинской помощи



Учреждение - отправитель


Коды


Наименование учреждения

по ОКУД




по ОКПО




по ОГРН




по ОКВЭД


Учреждение - получатель




Наименование учреждения


Периодичность: ежемесячно, 10-го числа



Договор между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации,


ТФОМС и учреждением здравоохранения




Дата и N Договора


    

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Пол
м/ж

Дата рожде-
ния: число, месяц, год

Адрес по месту регист-
рации

N, серия полиса ОМС и название СМО, выдав-
шей полис

СНИЛС гражда-
нина

ИНН работо-
дателя

КПП работо-
дателя

Диагноз по МКБ-10 (основ-
ной)

Способы оплаты меди-
цинской помощи

Коли-
чество единиц учета меди-
цинской помощи

Тариф
(руб., коп.)

Сумма
(руб., коп.)
гр.12*
гр.3)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14






























ИТОГО

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X


    

Руководитель





подпись


расшифровка подписи

М.П.








Главный бухгалтер





подпись


расшифровка подписи