на

наименование объекта - спортивный зал, водная станция, каток и т.д.)

Дата осмот-
ра

Оценка санитарно-гигиенического и спортивно-техни-
ческого состояния мест занятий

Необходимые мероприятия по устранению выявленных недостатков и сроки их проведения

Подпись прове-
ряющего

Отметка об устранении недостатков