Приложение
к Правилам подачи заявления о
выдаче государственного сертификата
на материнский (семейный) капитал и
выдачи государственного сертификата
на материнский (семейный) капитал,
утвержденным
постановлением Правительства
Российской Федерации
от 30 декабря 2006 года N 873
|
|
|
(наименование территориального органа Пенсионного фонда |
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче государственного сертификата на материнский (семейный) капитал
|
| |||||||||||
|
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество) | |||||||||||
|
1. Статус |
| ||||||||||
|
|
(мать, отец, ребенок - указать нужное) | ||||||||||
|
2. Пол |
| ||||||||||
|
|
(женский, мужской - указать нужное) | ||||||||||
|
3. Дата рождения |
| ||||||||||
|
|
(число, месяц, год) | ||||||||||
|
4. Место рождения |
| ||||||||||
|
|
(республика, край, область, населенный пункт) | ||||||||||
|
5. Документ, удостоверяющий личность |
| ||||||||||
|
|
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи) | ||||||||||
|
6. Принадлежность к гражданству |
| ||||||||||
|
|
(гражданка(ин) Российской Федерации, | ||||||||||
|
| |||||||||||
|
иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать нужное) | |||||||||||
|
| |||||||||||
|
|
| ||||||||||
|
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) |
| ||||||||||
|
|
(при наличии) | ||||||||||
|
8. Адрес места жительства |
| ||||||||||
|
|
(почтовый адрес места жительства, | ||||||||||
|
| |||||||||||
|
пребывания, фактического проживания) | |||||||||||
|
9. Сведения о законном представителе |
| ||||||||||
|
|
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||||
|
| |||||||||||
|
(почтовый адрес места жительства, | |||||||||||
|
|
| ||||||||||
|
пребывания, фактического проживания, телефон) | |||||||||||
|
|
| ||||||||||
|
10. Дата рождения |
| ||||||||||
|
|
(число, месяц, год) | ||||||||||
|
11. Место рождения |
| ||||||||||
|
|
(республика, край, область, населенный пункт) | ||||||||||
|
12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя |
| ||||||||||
|
(наименование, | |||||||||||
|
| |||||||||||
|
номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи) | |||||||||||
|
13. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя |
| ||||||||||
|
|
(наименование, | ||||||||||
|
| |||||||||||
|
номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи) | |||||||||||
В том случае, если законным представителем является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские, юридического лица
|
| ||||||||||||
|
N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Реквизиты |
Число, месяц, год рождения |
Место рождения |
Гражданство | |||||||
|
|
|
|
|
|
| |||||||
|
|
|
|
|
|
| |||||||
|
| ||||||||||||
|
Прошу выдать мне государственный сертификат на материнский (семейный) капитал в связи с рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть) | ||||||||||||
|
|
ребенка, | |||||||||||
|
(указать очередность рождения (усыновления) ребенка) |
, | |||||||||||
|
(фамилия, имя, отчество, дата рождения (усыновления) ребенка) |
| |||||||||||
|
Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал ранее |
| |||||||||||
|
|
. | |||||||||||
|
(не выдавался, выдавался - указать нужное) | ||||||||||||
|
Родительских прав в отношении ребенка (детей) |
| |||||||||||
|
|
. | |||||||||||
|
(не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное) | ||||||||||||
Преступлений против жизни и здоровья своего ребенка (детей) не совершала (не совершал).
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден).
Даю согласие Пенсионному фонду Российской Федерации (далее - оператор) на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, а также иных данных, которые в соответствии с Федеральным законом "О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей" подлежат включению в федеральный регистр лиц, имеющих право на дополнительные меры государственной поддержки.
В целях реализации моих прав на материнский (семейный) капитал оператор вправе осуществлять сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование моих персональных данных в течение срока, необходимого для ведения федерального регистра лиц, имеющих право на дополнительные меры государственной поддержки.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом "О персональных данных", осуществляется на основании заявления, поданного оператору.
К заявлению прилагаю следующие документы:
|
1. |
| |||
|
2. |
| |||
|
3. |
| |||
|
4. |
| |||
|
5. |
| |||
|
|
| |||
|
|
(дата) |
|
(подпись заявителя) | |
|
|
| ||||||||
|
|
(подпись специалиста) | ||||||||
|
Данные, указанные в заявлении, | |||||||||
|
Заявление и документы гражданки(на) |
| ||||||||
|
зарегистрированы |
| ||||||||
|
|
| ||||||||
|
(регистрационный номер заявления) |
| ||||||||
|
| |||||||||
|
|
Принял | ||||||||
|
|
(дата приема заявления) |
|
(подпись специалиста) | ||||||
|
| |||||||||
|
(линия отреза) | |||||||||
|
| |||||||||
|
Расписка-уведомление | |||||||||
|
Заявление и документы |
| ||||||||
|
| |||||||||
|
(регистрационный номер заявления) |
| ||||||||
|
Принял | |||||||||
|
|
(дата приема заявления) |
|
(подпись специалиста) | ||||||