Приложение N 1
к Порядку,
утвержденному
приказом Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации
от 5 октября 2005 года N 617
Образец
_________________________________________________________________________
Наименование органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере здравоохранения
|
НАПРАВЛЕНИЕ N _____ | ||
|
к месту лечения для получения медицинской помощи | ||
|
(заполняется органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации | ||
|
в медицинское учреждение |
|
|
|
СНИЛС |
|
Дата |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1. Код |
|
|
|
2. Номер |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
категории льготы |
|
|
|
страхового полиса ОМС |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Ф.И.О. |
|
| |||||||||||||||||||||||
|
4. Пол: 1 - муж.; 2 - жен.; |
5. Дата рождения |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||
|
6. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер): |
| ||||||||||||||||||||||||
|
7. Адрес регистрации по месту жительства: |
|
| |||||||||||||||||||||||
|
8. Социальный статус, в т.ч. занятость: 1 - дошкольник: 1.1. - организован, 1.2. - неорганизован; 2 - учащийся; 3 - работающий; 4 - неработающий; 5 - пенсионер; 6 - военнослужащий, код | |||||||||||||||||||||||||
|
|
|
7 - член семьи военнослужащего, 8 - БОМЖ | |||||||||||||||||||||||
|
9. Инвалидность: 1 - I гр., 2 - II гр., 3 - III гр., 4 - установлена впервые в жизни, | |||||||||||||||||||||||||
|
5 - степень инвалидности - |
|
, 6 - ребенок-инвалид, 7 - инвалид с детства; 8 - снята | |||||||||||||||||||||||
|
10. 3аключение Комиссии субъекта РФ (диагноз) |
|
Код по МКБ-10 | |||||||||||||||||||||||
|
11. 1 - нуждается в медицинской помощи; 2 - в т.ч. повторно по рекомендации МУ | |||||||||||||||||||||||||
|
12. Характер заболевания: 1 - острое |
|
2 - хроническое |
| ||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||
|
13. Номер и дата ответа МУ |
|
N |
|
Дата |
| ||||||||||||||||||||
|
14. Дата госпитализации в МУ |
|
| |||||||||||||||||||||||
|
Подпись Председателя Комиссии органа исполнительной власти | |||||||||||||||||||||||||
|
субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения |
Печать |
| |||||||||||||||||||||||
|
Линия отреза | |||||||||||||||||||||||||
Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской
Федерации в сфере здравоохранения, выдавшего Направление
ТАЛОН N 1
к Направлению к месту лечения для получения медицинской помощи
(заполняется медицинским учреждением (МУ), оказавшим медицинскую помощь)
|
Направление N |
|
|
|
СНИЛС |
|
Дата |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1. Код |
|
|
|
2. Номер |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
категории льготы |
|
|
|
страхового полиса ОМС |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Ф.И.О. |
| ||||||||||||||||||||||||||||
|
4. Пол: 1 - муж.; 2 - жен.; |
5. Дата рождения |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||
|
6. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер): |
| ||||||||||||||||||||||||||||
|
7. Адрес регистрации по месту жительства: |
|
| |||||||||||||||||||||||||||
|
|
8. Житель: 1 - город; 2 - село | ||||||||||||||||||||||||||||
|
9. Социальный статус, в т.ч. занятость: 1 - дошкольник: 1.1. - организован, 1.2. - неорганизован; 2 - учащийся; 3 - работающий; 4 - неработающий; 5 - пенсионер; 6 - военнослужащий, | |||||||||||||||||||||||||||||
|
код |
|
7 - член семьи военнослужащего; 8 - БОМЖ | |||||||||||||||||||||||||||
|
10. Инвалидность: 1 - I гр., 2 - II гр., 3 - III гр., 4 - установлена впервые в жизни, | |||||||||||||||||||||||||||||
|
5 - степень инвалидности - |
|
, 6 - ребенок-инвалид, 7 - инвалид с детства; 8 - снята | |||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||
|
11. Наименование направившей организации | |||||||||||||||||||||||||||||
|
12. Диагноз направившего учреждения |
|
Код по МКБ-10 |
| ||||||||||||||||||||||||||
|
13. Заключение МУ: 1 - диагноз код по МКБ-10; 2 - нуждается; 3 - код вида ВТМП | |||||||||||||||||||||||||||||
|
14. Дата госпитализации | |||||||||||||||||||||||||||||
|
13. Номер и дата ответа МУ |
N |
Дата | |||||||||||||||||||||||||||
|
14. Дата госпитализации в МУ | |||||||||||||||||||||||||||||
|
20. Срок повторного лечения |
|
21. Стоимость лечения по всем статьям |
| ||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
руб. | ||||||||||||||||||||||||||
|
|
в том числе по статьям финансирования медицинской | ||||||||||||||||||||||||||||
|
Подпись руководителя МУ |
|
Печать | |||||||||||||||||||||||||||
|
Линия отреза | |||||||||||||||||||||||||||||
Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской
Федерации в сфере здравоохранения, выдавшего Направление
ТАЛОН N 2
|
на получение специальных талонов (именных направлений) на проезд к месту лечения для получения медицинской помощи | ||
|
(заполняется органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения) | ||
|
в медицинское учреждение |
|
|
|
|
| |
|
СНИЛС |
|
Дата |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1. Код |
|
|
|
2. Номер |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
категории льготы |
|
|
|
страхового полиса ОМС |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Ф.И.О. |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
4. Пол: 1 - муж.; 2 - жен.; |
5. Дата рождения |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||
|
6. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер): |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
7. Адрес регистрации по месту жительства: |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
8. Код территории: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||
|
9. Ф.И.О. сопровождающего |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
10. Пол: 1 - муж.; 2 - жен.; |
11. Дата рождения |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||
|
12. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер): |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
13. Адрес регистрации по месту жительства: |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
14. Маршрут следования: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||
|
Подпись Председателя Комиссии органа исполнительной власти |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения |
|
Печать | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||