Приложение 1
к Положению о требованиях к
заявлению, сведениям и документам,
представляемым для
получения лицензии на осуществление
деятельности субъектов страхового дела,
утвержденному
приказом Министерства
финансов Российской Федерации
от 11 апреля 2006 года N 60н
Образец
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление страхования
1. Соискатель лицензии |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(полное и сокращенное наименование соискателя лицензии с указанием на организационно-правовую форму, вид деятельности, а также индивидуализирующее обозначение) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.Сведения о государственной регистрации в качестве юридического лица |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование регистрирующего органа, номер и дата выдачи свидетельства) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. ОГРН |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. ИНН |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Регистрационный номер по единому государственному реестру субъектов | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
страхового дела |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6. Местонахождение |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7. Номер телефона |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8. Номер факсимильной связи |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9. Адрес электронной почты |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10. Вид страховой деятельности: страхование, взаимное страхование (нужное подчеркнуть). | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11. Виды страхования, на осуществление которых предоставлено заявление соискателем лицензии (при необходимости отметить "V", указать наименование правил, отнесенных к виду страхования, и количество листов): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1) страхование жизни на случай смерти, дожития до определенного возраста или срока | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
либо наступления иного события |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2) пенсионное страхование |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3) страхование жизни с условием периодических страховых выплат (ренты, аннуитетов) и (или) с участием страхователя в инвестиционном доходе | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
страховщика |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4) страхование от несчастных случаев и болезней |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5) медицинское страхование |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6) страхование средств наземного транспорта (за исключением средств | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
железнодорожного транспорта) |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7) страхование средств железнодорожного транспорта |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8) страхование средств воздушного транспорта |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9) страхование средств водного транспорта |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10) страхование грузов |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11) сельскохозяйственное страхование (страхование урожая, сельскохозяйственных | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
культур, многолетних насаждений, животных) |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
12) страхование имущества юридических лиц, за исключением транспортных средств и | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
сельскохозяйственного страхования |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
13) страхование имущества граждан, за исключением транспортных средств |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
14) страхование гражданской ответственности владельцев автотранспортных | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
средств |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
15) страхование гражданской ответственности владельцев средств воздушного | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
транспорта |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
16) страхование гражданской ответственности владельцев средств водного | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
транспорта |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
17) страхование гражданской ответственности владельцев средств железнодорожного | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
транспорта |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
18) страхование гражданской ответственности организаций, эксплуатирующих | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
опасные объекты |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
19) страхование гражданской ответственности за причинение вреда вследствие | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
недостатков товаров, работ, услуг |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
20) страхование гражданской ответственности за причинение вреда третьим | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
лицам |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
21) страхование гражданской ответственности за неисполнение или ненадлежащее | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
исполнение обязательств по договору |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
22) страхование предпринимательских рисков |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
23) страхование финансовых рисков |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
12. Размер оплаченного уставного капитала (в соответствии с уставом страховой | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
организации) |
|
руб. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
13. Доля иностранного инвестора в уставном капитале |
|
% |
|
руб. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
14. Сведения о наличии лицензии (N и дата выдачи, вид страховой | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
деятельности) |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
15. Сведения о наличии/отсутствии неустраненного нарушения страхового | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
законодательства на дату подачи Заявления |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(вид нарушения, дата выдачи органом страхового надзора предписания) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
16. Иные сведения, которые соискатель лицензии намерен | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
сообщить |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Соискатель отвечает за полноту и достоверность информации, содержащейся в настоящем Заявлении и приложенных к нему документах. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
К Заявлению прилагаются (указать наименование и количество листов приложения): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1) учредительные документы соискателя лицензии |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2) документ о государственной регистрации соискателя лицензии в качестве | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
юридического лица |
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3) протокол собрания учредителей об утверждении учредительных документов соискателя лицензии и утверждении на должности единоличного исполнительного органа, руководителя (руководителей) коллегиального исполнительного органа | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
соискателя лицензии |
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4) сведения о составе акционеров (участников) |
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5) документы, подтверждающие оплату уставного капитала в полном | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
размере |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6) документы о государственной регистрации юридических лиц, являющихся учредителями субъекта страхового дела, аудиторское заключение о достоверности их финансовой отчетности за последний отчетный период, если для таких лиц предусмотрен | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
обязательный аудит |
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7) сведения о единоличном исполнительном органе, руководителе (руководителях) коллегиального исполнительного органа, главном бухгалтере, руководителе ревизионной | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
комиссии (ревизоре) соискателя лицензии |
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8) сведения о страховом актуарии |
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9) правила страхования по видам страхования, предусмотренным Законом Российской Федерации "Об организации страхового дела в Российской Федерации", с | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
приложением образцов используемых документов |
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10) расчеты страховых тарифов с приложением используемой методики актуарных расчетов и указанием источника исходных данных, а также структуры | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
тарифных ставок |
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
________________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11) положение о формировании страховых резервов | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
________________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
12) экономическое обоснование осуществления видов страхования | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
________________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
13) иные документы, предусмотренные страховым законодательством | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
14) копия платежного документа, подтверждающего оплату государственной | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
пошлины за рассмотрение заявления о предоставлении лицензии |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
" |
|
" |
|
200 |
|
года | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Руководитель |
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(Ф.И.О. руководителя) |
|
(подпись) |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
М.П. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|