(наименование учреждения здравоохранения, проводящего диспансеризацию, код по ОГРН)

КАРТА УЧЕТА
дополнительной диспансеризации работающего гражданина

(медицинская карта амбулаторного больного N

)

1. Фамилия, имя, отчество

Пол: М - 1; Ж - 2;

2. Номер страхового полиса ОМС

3. СНИЛС

4. Дата рождения (число, месяц, год)

5. Адрес места жительства:

город - 1, село - 2

ул.

дом

корп.

кв.

, телефон

6. Место работы

телефон служебный

7. Профессия, должность (код по ОКВЭД)

8. Прикреплен в данном учреждении здравоохранения для: постоянного динамического наблюдения - 1; дополнительной диспансеризации - 2; периодического медицинского осмотра - 3; дополнительного медицинского осмотра - 4.

9. Учреждение здравоохранения, к которому прикреплен для постоянного динамического наблюдения (название, юридический адрес)

10.

Осмотры врачей-специалистов

Заболевания

Результат дополнительной диспансеризации (ДД)

(код по МКБ-10)

нуждается в лечении

Специальность врача

N стро-
ки

Код вра-
ча

Дата ос-
мот-
ра

ранее из-
вест-
ное хрони-
ческое

выяв-
ленное во время ДД

в том числе на поздней стадии

прак-
тиче-
ски здоров (I группа здо-
ровья)

риск разви-
тия забо-
лева-
ния (II группа здо-
ровья)

амбу-
латор-
ном (III группа здо-
ровья)

в том числе по забо-
лева-
ниям, выяв-
ленным при ДД

ста-
цио-
нарном (IV группа здо-
ровья)

в том числе в оказа-
нии высоко-
техно-
логичной
меди-
цин-
ской
помощи (ВМП)
(V группа здо-
ровья)

сана-
торно-
ку-
рорт-
ном

Ф.И.О. (подпись врача)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Терапевт

01

Акушер-гинеколог

02

Невролог

03

Уролог

04

Хирург

05

Офтальмолог

06

Эндокринолог

07

Дополнительные консультации специалистов:

08

N строки

Дата

Дата

12. Рекомендации по индивидуальной программе профилактических мероприятий

Перечень исследований

исследования

получения

результата

Холестерин крови

01

13. Взят под диспансерное наблюдение

, с диагнозом (МКБ-10)

Сахар крови

02

дата

Клинический анализ крови

03

14. Диагноз (МКБ-10), установленный через 6 месяцев после ДД

Клинический анализ мочи

04

Маммография

05

15. Снят с диспансерного наблюдения в течение года по причине:

Флюорография

06

выздоровление - 1;

Электрокардиография

07

выбыл - 2;

УЗИ простаты

08

умер - 3, в том числе в течение 6 месяцев после ДД - 4.

Дополнительные

09

исследования

16. Причина смерти (диагноз по МКБ-10)

Дата завершения ДД

Врач, ответственный за проведение ДД

Врач-терапевт участковый

(подпись)

(расшифровка подписи)

(подпись)

(расшифровка подписи)