Приложение N 3
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 17 января 2007 года N 47
|
| ||||||||
|
|
СВЕДЕНИЯ О ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН |
| ||||||
|
|
за |
|
полугодие 20 |
|
г., 20 |
|
г. |
|
|
|
|
| ||||||
|
Представляют: |
Сроки представления |
|
Форма N 12-Д-1-07 | |
|
амбулаторно-поликлинические, стационарно-поликлинические учреждения: |
|
|
Утверждена приказом | |
|
- |
органу управления здравоохранением субъекта Российской Федерации; |
полугодовые - 10 июля |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации: |
|
|
| |
|
- |
Минздравсоцразвития России |
полугодовые - 20 июля |
|
Полугодовая |
|
|
годовые - 25 января |
|
Годовая | |
|
Наименование отчитывающейся организации |
|
| |
|
|
|
| |
|
Почтовый адрес |
|
| |
|
|
|
| |
|
Код |
Код | ||||
|
формы по ОКУД |
отчитывающейся |
вид деятельности по ОКВЭД |
территории |
министерства (ведомства), |
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
|
1. Сведения о дополнительной диспансеризации
|
(1000) | ||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
Число лиц |
Распределение прошедших дополнительную диспансеризацию (ДД) граждан по группам состояния здоровья |
из числа прошед- |
Направлено граждан | ||||||||||||||||
|
Наименование вида экономической деятельности гражданина, прошедшего диспансеризацию |
N стро- |
Код вида экономи- |
подле- |
про- |
I груп- |
II груп- |
III группа - |
IV группа - нужда- |
V группа - нужда- |
ших ДД (графа 5) нужда- |
на гос- |
в орган | ||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
все- |
в т.ч. выяв- |
в стацио- |
(ВМП), |
|
|
ления на ВМП | |||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 | |||||||||
|
ВСЕГО* |
0.0 |
X |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||
|
Образование |
1.0 |
М 80 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||
|
Здравоохранение |
2.0 |
N 85.1-85.14 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||
|
Предоставление социальных услуг |
3.0 |
N 85.3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||
|
Деятельность по организации отдыха, развлечений, культуры и спорта |
4.0 |
О 92 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||
|
Научно-исследовательские учреждения |
5.0 |
К 73 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||
|
" |
|
" |
|
г. | ||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||
|
|
Руководитель |
|
|
| ||||||||||||||||||
|
(фамилия, номер телефона исполнителя) |
|
(подпись) |
|
(расшифровка подписи) | ||||||||||||||||||
________________
* При заполнении формы по углубленным медицинским осмотрам заполняется только строка 0.0.