Приложение 3
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
Администрации Санкт-Петербурга
от 31 июля 2003 года N 178-п
|
К счету N |
|
от |
" |
|
" |
|
200 |
|
г. |
|
Санкт-Петербург |
Акт
об идентификации личности пациента, находившегося на лечении в
|
|
|
Наименование лечебно-профилактического учреждения |
|
в период с |
" |
|
" |
|
200 |
|
г. по |
" |
|
" |
|
200 |
|
г. |
|
История болезни (амбулаторная карта) N |
от |
" |
|
" |
|
200 |
|
г. |
Настоящим удостоверяем следующую информацию о пациенте:
(Для всех пациентов)
|
1. |
|
Фамилия, имя, отчество (полностью) |
|
2. |
|
Дата рождения (день, месяц, год) |
|
3. |
|
Место рождения (наименование субъекта РФ и населенного пункта) |
|
|
|
4. |
|
Адрес, соответствующий регистрации по месту жительства, и N телефона (при наличии) |
|
|
|
5. |
|
Адрес, соответствующий регистрации по месту пребывания, и N телефона (при наличии) |
_______________
Заполняется для иногородних граждан - совместно с графой 4, и для граждан, не имеющих регистрации по месту проживания, - вместо графы 4.
|
6. |
|
Адрес, соответствующий фактическому проживанию |
_______________
Заполняется совместно с графой 4 или 5.
|
7. |
|
Описание ситуации |
Гражданство
(Для работающих пациентов)
|
8. |
|
Полное наименование организации |
|
9. |
|
Адрес организации и N телефона |
|
10. |
|
Занимаемая должность |
Информация о пациенте записана с его слов
.
_______________
При отсутствии информации в соответствующей графе делается запись: "нет информации"
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель ЛПУ |
|
подпись |
|
Ф.И.О. |
|
дата |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Зав. профильным отделением ЛПУ |
|
подпись |
|
Ф.И.О. |
|
дата |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лечащий врач пациента ЛПУ |
|
подпись |
|
Ф.И.О. |
|
дата |