Приложение 1
к Инструкции Банка России
"О правилах выпуска и регистрации
ценных бумаг кредитными организациями
на территории Российской Федерации"
от 22 июля 2002 года N 102-И
(в редакции, введенной в действие
с 21 июля 2003 года указанием Банка России
от 3 июня 2003 года N 1288-У)

____________________________________________________________________
Данный образец не применяется в связи с тем, что
Инструкция Банка России "О правилах выпуска и регистрации
ценных бумаг кредитными организациями
на территории Российской Федерации"
от 22 июля 2002 года N 102-И
утратила силу с 8 мая 2006 года на основании
указания Банка России от 10 марта 2006 года N 1669-У.
____________________________________________________________________

Порядок составления заявления на регистрацию выпуска
ценных бумаг

    
    
А. Форма заявления на регистрацию выпуска ценных бумаг

    
    
Наименование
регистрирующего органа

    
    
Заявление
на государственную регистрацию выпуска
(дополнительного выпуска) ценных бумаг

    
    
(В случае одновременного представления документов для государственной регистрации
двух и более выпусков ценных бумаг составляется отдельно для каждого выпуска)

фирменное (полное официальное) наименование кредитной организации - эмитента

или органа, уполномоченного учредителями создаваемой кредитной организации - эмитента

просит осуществить государственную регистрацию выпуска

,

указывается информация о выпуске

размещаемых в соответствии с

(указываются соответствующее решение о выпуске ценных бумаг, орган общества, его утвердивший, дата и номер протокола)

    Место нахождения (адрес) кредитной организации - эмитента и контактные телефоны

.

(указываются место нахождения (адрес) кредитной организации - эмитента, контактные телефоны)

    
    Для акций: объем уставного капитала кредитной организации - эмитента после завершения эмиссии составит " ___ " рублей (сумма цифрами и прописью).
    
    Для облигаций, опционов: общий объем всех размещенных облигаций, опционов после завершения выпуска составит " ___ " рублей по номиналу (сумма цифрами и прописью).
    
    Число участников подписки (при размещении ценных бумаг путем подписки) может превысить/не превысит 500 лиц.
    
    Номер лицензии на осуществление банковских операций " ___ ".
    
    Настоящим подтверждается, что тексты документов на магнитных носителях соответствуют документам, представленным для государственной регистрации выпуска ценных бумаг.
    

Лицо, осуществляющее функции
единоличного исполнительного органа

кредитной организации - эмитента

(подпись)

(И.О.Фамилия)

Печать

Дата