Приложение N 1
к Порядку оформления документов,
необходимых для установления, перерасчета,
приостановления, возобновления, прекращения выплат
ежемесячных доплат к трудовой пенсии по старости
(пенсии за выслугу лет, трудовой пенсии
по инвалидности) лицам, замещавшим
государственные должности Санкт-Петербурга
и должности государственной гражданской службы
Санкт-Петербурга,
утвержденному

постановлением Губернатора
Санкт-Петербурга
от 12 декабря 2005 года N 280-пг

Руководителю органа социальной защиты населения

от

(Ф.И.О.)

паспорт серия:

N

выдан:

(дата выдачи, кем выдан)

проживающего по адресу:

(адрес регистрации по месту жительства, телефон)

    
    
Заявление

    
    
    В соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 11.05.2005 N 224-28 "О гарантиях деятельности лиц, замещающих (замещавших) государственные должности Санкт-Петербурга", Законом Санкт-Петербурга от 30.06.2005 N 399-39 "О государственной гражданской службе Санкт-Петербурга" (нужное подчеркнуть) и Порядком предоставления и оформления документов для установления, перерасчета, приостановления, возобновления, прекращения выплат ежемесячных доплат к трудовой пенсии по старости (пенсии за выслугу лет, трудовой пенсии по инвалидности) лицам, замещавшим государственные должности Санкт-Петербурга,   должности   государственной   гражданской     службы     Санкт-Петербурга,   утвержденным

постановлением Губернатора Санкт-Петербурга от

N

,

прошу установить мне

(Ф.И.О.)

ежемесячную доплату к пенсии за

, размер  которой прошу исчислить

(стаж)

из оклада по должности:

(указать должность и период работы на этой должности)

за

(классный чин, указать классный чин)

    Получаю пенсию

за счет средств

(вид пенсии)

(указать выплачивающий орган)

    Получаю доплату к пенсии

(вид доплаты)

    
    Обязуюсь в пятидневный срок сообщить в орган социальной защиты населения о замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, выборной муниципальной должности, должности федеральной государственной службы, государственной должности государственной службы субъекта Российской Федерации или муниципальной должности муниципальной службы и увольнении с государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, выборной муниципальной должности, должности федеральной государственной службы, государственной должности государственной службы субъекта Российской Федерации или муниципальной должности муниципальной службы, о назначении доплат к пенсии из других источников, об изменении места жительства, гражданства и других обстоятельствах, влияющих на право, размер и сроки установления ежемесячных доплат.
    
    Против проверки представленных сведений не возражаю.
    
    Против возврата излишне выплаченных сумм не возражаю.

"

"

200_ г.

(подпись)

    Заявление зарегистрировано:

200_ года N

Место для печати органа

социальной защиты населения

(должность сотрудника органа социальной защиты населения)

(подпись)

(расшифровка подписи)