ПРОТОКОЛ N ___

заседания комиссии по проверке знаний
требований охраны труда работников

(полное наименование организации)

" ___ " ____________ 20 __ г.

В соответствии с приказом (распоряжением) работодателя (руководителя) организации от "____" __________ 20 ___ г. N ____ комиссия в составе:

председателя

(Ф.И.О., должность)

членов:

(Ф.И.О., должность)

представителей*:

органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации

(Ф.И.О.,
должность)

органов местного самоуправления

(Ф.И.О., должность)

государственной инспекции труда субъекта Российской Федерации

(Ф.И.О.,
должность)

провела проверку знаний требований охраны труда работников

по

(наименование программы обучения по охране труда)

в объеме

(количество часов)

N

Ф.И.О.

Долж-

Наименование

Результат

Причина

Подпись

п/п

ность

подразделения
(цех, участок,
отдел,
лаборатория,
мастерская и т.д.)

проверки
знаний
(сдал/
не сдал)
N выданного
удостове-
рения

проверки
званий
(очередная,
внеочеред-
ная и т.д.)

проверяемого

Председатель комиссии

(Ф.И.О., подпись)

Члены комиссии:

(Ф.И.О., подпись)

Представители**:

органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации

(Ф.И.О., подпись)

органов местного самоуправления

(Ф.И.О., подпись)

государственной инспекции труда субъекта Российской Федерации

(Ф.И.О., подпись)