Министерство _____________________  Форма N 2.19
Объединение, трест _______________  Основание: ВСН 012-88 (Часть II)
__________________________________             ----------
                                              Миннефтегазстрой

СМУ, СУ, ПМК, КТП ________________ Строительство ___________________
Участок __________________________ _________________________________
                                  Объект __________________________



                         

РАЗРЕШЕНИЕ N
на очистку полости и испытание уложенного участка трубопровода
от "     " _________ 19___ г.

    Разрешается приступить к ______________________________________
                            (указать вид работ: очистка (промывка),
____________________________________________________________________
испытание на прочность или герметичность, вытеснение используемого
______________________ давлением ___________________ МПа (кгс/см)
для испытания  агента)
____________________________________________________________________
(указать название  агента,  используемого  для  испытания,  очистки,
____________________________________________________________________
промывки и др.)          
с пропуском ________________________________________________________
            (заполняется при производстве очистки: указать
____________________________________ на участке от км/ПК ___________
количество, тип очистных устройств)
до км/ПК _________________ общей протяженностью __________________ м
в соответствии с требованиями действующих норм и правил, специальной
инструкции N  ___________   от   "   "   ___________   19___   г.,
согласованной и утвержденной в установленном порядке.

    Работы на   указанном   участке   выполнены   в  требуемом  ВСН
_____________ объеме и в соответствии с проектом.  Зона  в  пределах
минимальных расстояний   по   СНиП  _____________________  и  другим
действующим нормам и правилам ______________________________________
                                (освобождена от жилых домов,
___________________________________________________________________.
строений, строительной техники и материалов)

    Исполнительная документация проверена и имеется в требуемом объеме.

Представитель ЛПУ          ______________ ______________ ___________
(ЛПУМГ)                    (должность,       (подпись)     (дата)
                          организация,
                          фамилия,
                          инициалы)

Представитель технадзора   ______________ ______________ ___________
заказчика                  (должность,       (подпись)     (дата)
                          организация,
                          фамилия,
                          инициалы)

Представитель              ______________ ______________ ___________
генподрядчика              (должность,       (подпись)     (дата)
                          организация,
                          фамилия,
                          инициалы)