Министерство _____________________  Форма N 2.20
Объединение, трест _______________  Основание: ВСН 012-88 (Часть II)
__________________________________             ----------
                                              Миннефтегазстрой

СМУ, СУ, ПМК, КТП ________________ Строительство ___________________
Участок __________________________ _________________________________
                                  Объект __________________________


                             

АКТ N
на очистку полости трубопровода
от "     " ______________ 19___ г.

    Составлен комиссией, назначенной приказом _____________________
____________________________________________________________________
                    (наименование организации)
от "   " ____________ 19___ г. в составе:

    Председатель комиссии: ________________________________________
                               (должность, организация, фамилия,
                                           инициалы)

    Члены комиссии: _______________________________________________
                    _______________________________________________
                    _______________________________________________
                    _______________________________________________
в том, что произведена ______________ кратная очистка полости ______
_________________ трубопровода, диаметром _______________________ мм
на участке от км/ПК ____________________ до км/ПК __________________
общей протяженностью __________________ м.

    Очистка выполнена    в   соответствии   с   требованиями   СНиП
_________________________, проекта,     специальной      инструкции,
согласованной и   утвержденной   "  "  _____________  19___  г.  в
установленном порядке способом _____________________________________
                              (продувки, промывки, протягивания,
____________________________________________________________________
вытеснения загрязнения в потоке жидкости, вид рабочей среды
____________________________________________________________________
- газ, воздух, вода и т.п.)

с пропуском __________________________________ в количестве ________
           (указать тип очистного устройства)
_____________________ шт.

    Очистка внутренней полости трубопровода производилась до выхода
всех запасованных поршней и чистого _______________________________.
                                     (воздуха, газа, воды и т.д.)
    Заключение комиссии: __________________________________________
                               (указать результаты приемки очистки
____________________________________________________________________
полости трубопровода, какие последующие работы разрешается
____________________________________________________________________
производить)
___________________________________________________________________.

М.П.

Председатель комиссии    _____________  _____________ ______________
                        (фамилия,        (подпись)       (дата)
                        инициалы)


Члены комиссии:          _____________  _____________ ______________
                        (фамилия,         (подпись)      (дата)
                        инициалы)
                        _____________  _____________ ______________
                        (фамилия,         (подпись)      (дата)
                        инициалы)
                        _____________  _____________ ______________
                        (фамилия,        (подпись)       (дата)
                        инициалы)
                        _____________  _____________ _____________
                        (фамилия,         (подпись)       (дата)
                        инициалы)