ПРИЛОЖЕНИЕ Е
(обязательное)
к РД 153-39.4-075-01
|
Министерство |
|
|
Форма N 2.25 | |||||||
|
|
|
|
|
| ||||||
|
|
|
|
| |||||||
|
|
|
|
|
| ||||||
|
|
|
|
| |||||||
|
|
|
|
|
| ||||||
|
|
|
|
|
| ||||||
AКT N
на укладку защитного футляра на переходе трубопровода через
|
|
дорогу от " |
|
" |
|
200 |
|
г. |
|
(автомобильную, железную) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Составлен представителями: генподрядчика | |||||||||||||||||||||
|
|
(должность, | ||||||||||||||||||||
|
|
, службы контроля качества | ||||||||||||||||||||
|
организация, фамилия, инициалы) |
| ||||||||||||||||||||
|
|
, технадзора заказчика | ||||||||||||||||||||
|
(должность, организация, фамилия, инициалы) |
| ||||||||||||||||||||
|
|
о том, что на участке км/ПК | ||||||||||||||||||||
|
(должность, организация, фамилия, инициалы) |
| ||||||||||||||||||||
|
|
трубопровода перехода через |
| |||||||||||||||||||
|
|
|
(наименование дороги) | |||||||||||||||||||
|
в соответствии с проектом по рабочему чертежу N | |||||||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||||||
|
уложен защитный футляр из стальных труб диаметром |
|
мм, | |||||||||||||||||||
|
|
|
| |||||||||||||||||||
|
протяженностью |
|
м, покрытый противокоррозионной изоляцией |
| ||||||||||||||||||
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||
|
|
и защищенный установкой |
|
шт. протекторов | ||||||||||||||||||
|
указать тип покрытия |
|
|
| ||||||||||||||||||
|
марки |
|
. Защитный потенциал соответствует проектному значению. | |||||||||||||||||||
|
|
|
| |||||||||||||||||||
|
Футляр готов под укладку переходов трубопровода через дорогу. | |||||||||||||||||||||
|
Представитель генподрядной организации |
|
, |
|
, |
|
|
|
(фамилия, инициалы) |
|
(подпись) |
|
(дата) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Представитель службы контроля качества |
|
, |
|
, |
|
|
|
(фамилия, инициалы) |
|
(подпись) |
|
(дата) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Представитель технадзора заказчика |
|
, |
|
, |
|
|
|
(фамилия, инициалы) |
|
(подпись) |
|
(дата) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Представитель заинтересованной или причастной организации |
|
|
|
|
|
|
|
(фамилия, инициалы) |
|
(подпись) |
|
(дата) |