Министерство _____________________  Форма N 2.32
Объединение, трест _______________  Основание: ВСН 012-88 (Часть II)
__________________________________             ----------
                                              Миннефтегазстрой
Управление _______________________ Строительство ___________________
Участок __________________________ _________________________________
                                  Объект __________________________


                          

АКТ N
на скрытые работы при сооружении заземления
(рабочего, защитного, линейно-защитного)
от "    " ________ 19___ г.

    Составлен представителями: заказчика __________________________
                                          (должность, организация,
___________________, эксплуатирующей организации ___________________
(фамилия, инициалы)                                      (должность,
_______________________________, монтажной организации _____________
организация, фамилия, инициалы)                          (должность,
_______________________________ в том, что _________________________
организация, фамилия, инициалы)             (тип заземления,
заземление _________________________________________________________
                    наименование сооружения ЭХЗ)
на участке км/ПК ___________________________________________________
провода выполнено в соответствии с проектом, чертеж N _____________,
разработанным ______________________________________________________
                         (наименование проектной организации)
" " ____________  19___  г.,  все  соединения  выполнены  способом
_________________________________ и заизолированы _________________.

    Отступления от проекта ________________________________________
____________________________________________________________________
согласованы с ______________________________________________________
                 (должность лица, согласовавшего отступление,
____________________________________________________________________
                 организация, фамилия, инициалы)
"   " _________ 19___ г.

    Заключение по результатам проверки:

    Выполненные заземления могут быть закрыты _____________________
____________________________________________________________________

    К акту прилагаются план-схема расположения заземления и результаты измерений сопротивления растеканию тока заземления.

Представитель         _____________________ ___________ ____________
заказчика              (фамилия, инициалы)   (подпись)      (дата)

Представитель         _____________________ ___________ ____________
эксплуатирующей        (фамилия, инициалы)   (подпись)      (дата)
организации

Представитель         _____________________ ___________ ____________
монтажной              (фамилия, инициалы)   (подпись)      (дата)
организации

Приложение к акту
N _________ от "   " _________19___ г.

Характеристика заземлителей

Работник монтажной   ________________________ _____________ ________
организации          (должность, организация,   (подпись)    (дата)
                    фамилия, инициалы)