Министерство _____________________  Форма N 2.37
Объединение, трест _______________  Основание: ВСН 012-88 (Часть II)
__________________________________             ----------
                                              Миннефтегазстрой

Управление _______________________ Строительство ___________________
Участок __________________________ _________________________________
                                  Объект __________________________


                             

АКТ N
на электромонтажные работы при сооружении устройств
электрохимической защиты
от "   " _________ 19___ г.

    Составлен представителями:  монтажной организации _____________
___________________________________________________________________,
           (должность, организация, фамилия, инициалы)
эксплуатирующей организации ________________________________________
                             (должность, организация, фамилия,
____________, заказчика ____________________________________________
инициалы)               (должность, организация, фамилия, инициалы)
в том,    что  работы по монтажу оборудования ______________________
                                                    (перечень
____________________________________________________________________
              и основная техническая характеристика
____________________________________________________________________
                          оборудования)
выполнены в соответствии с проектом, разработанным _________________
                                                   (наименование
_______________________ по чертежу N ____ "   " ________ 19___ г.
проектной организации)

    Предъявленная техническая документация составлена в соответствии с требованиями действующих норм и правил и прилагается в полном объеме.

    Заключение по результатам проверки: ___________________________
                                                   (оценить степень
____________________________________________________________________
готовности объекта для предъявления рабочей комиссии)
____________________________________________________________________

    Приложения: 1.  Ведомость  изменений  проекта (составляется  по
                    форме N  1.4  и  подписывается   представителем
                    монтажной организации).

                2.  Ведомость технических документов.

                3.  Ведомость      смонтированного      оборудования
                    (составляется по форме  N  1.3  и  подписывается
                    представителем монтажной      организации      и
                    представителем заказчика).

                4.  Исполнительная документация.

Представитель         _____________________ ___________ ____________
монтажной              (фамилия, инициалы)   (подпись)      (дата)
организации

Представитель         _____________________ ___________ ____________
эксплуатирующей        (фамилия, инициалы)   (подпись)      (дата)
организации

Представитель         _____________________ ___________ ____________
заказчика              (фамилия, инициалы)   (подпись)      (дата)