Министерство _____________________  Форма N 3.6
Объединение, трест _______________  Основание: ВСН 012-88 (Часть II)
__________________________________             ----------
                                              Миннефтегазстрой
СМУ, СУ, ПМК, КТП ________________ Строительство ___________________
Участок __________________________ _________________________________
                                  Объект __________________________


                             

АКТ N
на засыпку (обваловку) уложенного трубопровода
от "    " ________ 19___ г.

    Мы, нижеподписавшиеся: представитель заказчика ________________
                                                    (должность,
__________________________________ и производитель работ ___________
организация, фамилия, инициалы)                          (должность,
____________________________________________________________________
организация, фамилия, инициалы)
составили настоящий акт в том, что на участке ______________________
провода общей протяженностью ______________________ м

    от км ___________ ПК до км ____________ ПК
    от км ___________ ПК до км ____________ ПК
    от км ___________ ПК до км ____________ ПК

произведена засыпка  ____________________  провода  в соответствии с
требованиями проекта и рабочих чертежей NN _______________________.

    На участках общей протяженностью ____________________________ м

    от км ___________ ПК до км ____________ ПК
    от км ___________ ПК до км ____________ ПК

засыпка произведена  грунтом  с  гранулометрическими  размерами,  не
превышающими требований СниП _________________.

    На участках общей протяженностью ____________________________ м

    от км ___________ ПК до км ____________ ПК
    от км ___________ ПК до км ____________ ПК

выполнена присыпка уложенного __________________________ провода для
защиты от повреждений измельченным грунтом толщиной слоя ___________
см, после  чего выполнена засыпка грунтом с фракциями,  превышающими
требования строительных норм и правил.

    На основании  изложенного   засыпка   __________   провода   на
указанных участках считается принятой.


Представитель   ____________________ _________________ _____________
заказчика       (фамилия, инициалы)      (подпись)         (дата)

Производитель   ____________________ _________________ _____________
работ           (фамилия, инициалы)      (подпись)         (дата)