Приложение 1
к Приказу Госстроя России
от 2 августа 2002 года N 167
|
Акт N_____ визуального обследования объекта, пострадавшего в результате чрезвычайной ситуации в _____________________
| ||||||||||||||||||||||||
|
Мною, инженером/техником | ||||||||||||||||||||||||
|
|
название организации технической инвентаризации |
|
Ф.И.О. исполнителя | |||||||||||||||||||||
|
проведено визуальное обследование объекта | ||||||||||||||||||||||||
|
|
наименование | |||||||||||||||||||||||
|
расположенного по aдрecу: | ||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||
|
Район |
|
Город | ||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||
|
Улица |
|
Дом |
N квартиры (помещения) | |||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||
|
Этажность |
|
Этаж |
|
Объем | ||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||
|
Общая площадь |
|
Количество квартир (помещений) | ||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||
I. Сведения о принадлежности объекта
|
1. | |
|
|
(Ф.И.О. гражданина/наименование юридического лица - собственника (владельца)) |
|
2. | |
|
|
(дата и место рождения, паспортные данные гражданина/дата государственной регистрации и место нахождения юридического лица) |
II. Назначение, техническое состояние
|
N п/п |
Наименование строения, сооружения |
Характеристика основных конструктивных элементов | ||||||||
|
|
|
|
Фунда- |
Стены |
Пере- |
Крыша (кровля) |
Полы |
Проемы |
Отделка |
Прочее |
|
|
|
Мат-л |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
% износа |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
% разрушения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Мат-л |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
% износа |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
% разрушения |
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись исполнителя _____
III. Общее техническое состояние обследованного объекта
|
|
|
|
|
|
IV. Заключение о пригодности к проживанию объекта жилищного фонда
|
|
|
|
|
|
V. Особые отметки о техническом состоянии объекта
|
|
|
|
|
|
VI. Информация о присутствии собственника (владельца) при обследовании объекта
|
/да, присутствовал/ |
/нет, не присутствовал/ |
|
ненужное вычеркнуть | |
VII. Информация от собственника о возможности устранения повреждения объекта своими силами
|
/да, возможно своими силами при наличии строительных материалов/ |
|
|
/да, возможно при некоторой помощи строительной организации/ |
|
|
/нет, невозможно/ |
|
|
ненужное вычеркнуть |
|
|
Руководитель |
/ |
|
/ | ||||
|
|
|
|
|
| |||
|
Исполнитель |
/ |
|
/ | ||||
|
|
|
|
|
| |||
|
Собственник (владелец) |
/ |
|
/ | ||||
|
|
|
|
|
| |||