Объект

Трасса кабеля

Подрядчик

между населенными
пунктами (пикетами)

Участок

Дата

    Мы, нижеподписавшиеся, представитель технического надзора заказчика

и представитель

1. Проложен кабель марки

производства завода

от

до

протяженностью

км

и марки      

от

до

протяженностью

км, а всего   

км.

2. Способ прокладки

(кабелеукладчиком, вручную)

3. Глубина прокладки по проекту

м, фактически не менее   

м.

4. Шаги пупинизации находятся в пределах

м.

5. Перекрытие концов на стыке строительных длин

м.

6. Выполнены переходы через грунтовые дороги

(указать способ прокладки кабеля на переходе: кабелеукладчиком, вручную,
количество труб и т.п. по каждому переходу)

7. Выполнены переходы через малые реки и ручьи

8. Произведена защита кабеля кирпичом (железобетонными плитами) на участке
    

общей протяженностью

м.

9. Выполнены работы по устройству постели (из привозного песка, мягкого грунта)
    

на участке

в объеме

10. Кабель проложен "змейкой" на участках

11. Проложены защитные провода марки

от

до

общей протяженностью      

км на глубину  

12. Сращивание защитных проводов выполнено способом

13. Установлены замерные столбики на углах, переходах, концах защитных проводов

в количестве

шт.

    Работы выполнены в период с

до

в соответствии с рабочей документацией и действующими правилами.

Представитель технического
надзора заказчика

Представитель подрядчика