Утверждаю
Начальник Отдела по надзору за оборудованием, работающим под давлением, тепловыми установками и сетями
__________________________________ /А.В.Школа/

Организация (собственник):
Руководитель организации:
Юридический (Фактический) адрес:
Тел./факс:
E-mail:

" ______" _________________ 200___ г.
    

ИНН:

                              М.П.

АКТ N 08 -____  от ______ г.

допуска к проведению пусконаладочных работ котельной установки (котельной)
с рабочим давлением пара до 0,07 МПа (0,7 кгс/см) и (или) с температурой воды
до 115 °С (временное разрешение, согласно п.п.2.4.6, 2.4.8, 2.4.11 ПТЭ ТЭ)

Вход. N_____ от _______ г.

Акт составлен государственным инспектором_____________________________________________

в присутствии ответственного за исправное состояние и безопасную эксплуатацию котельной установки (котельной) ____________________________ тел. ______________________ в том, что произведена проверка технической документации и оценка технического состояния котельной установки (основного и вспомогательного теплотехнического оборудования котельной) для получения временного разрешения для пусконаладочных работ.

Наименование котельной установки (котельной):

Адрес местности, где вводится котельная:

Категорийность котельной:

Регистрационный N

Назначение котельной установки (котельной):

1. Результаты проверки технической документации и осмотра котельной

1.1. Состав и характеристика оборудования котельной

Наименование

Единица измерения

Величина (Количество)

(Производительность)

Установленная мощность

Гкал/час (МВт/час)

Подключенная нагрузка

Гкал/час (МВт/час)

Топливо основное/резервное

Газ/мазут/уголь/ДТ

Теплоноситель

Вода/пар/иной

ХВО

Тип:

Деаэратор

Тип:

БАГВ

м

Подогреватели (сетевые, ГВС)

Мазутный бак (бак запаса ДТ)

м

1.2. Характеристика установленных котлов

Пор N

Тип котла

Завод N

Завод-изготовитель

Теплносит. (Вода/пар)

Установл. мощность, (Гкал/час)

Давление пара (воды), (МПа)

Температура пара (воды), °С

КПД при работе на основном топливе, %

КПД при работе на резервном топливе, %

1

2

1.3. Характеристика теплоносителя, подаваемого в тепловые сети или теплопотребляющие установки:

Наименование теплоносителя

Располагаемый напор, МПа

Температурный график, °С

Качество теплоносителя

Р

Р

T

T

T

Жесткость Ик (мг-экв/дм)

Кислород O (мг/дм)

вода

пар

Иной (______)

Возврат конденсата

Давление, МПа:

Температура, °С:

1.4. Техническая документация

1.4.1. Разрешение на строительство источника теплоснабжения, выданное КЭиИО N ___ от ___ г.

1.4.2. Проект котельной установки (котельной) разработан _______________, рег. N _____ срок действия до ________ г. по Техническому заданию, выданному ________________ за N ______ от ________ г. на установленную мощность ___________ Гкал/час.

1.4.3. Проект котельной установки (котельной) рассмотрен: организацией, выдавшей ТУ: заключение N _______ от ______ г.

Экспертиза проведена: заключение N _______ от ________ г.

1.4.4. Топливный режим выдан: N __________ от __________ .

1.4.5. Монтажные работы выполнены ____________ Лицензия ________ peг. N __________ , срок действия до ___________ г.

1.4.6. Основное и вспомогательное оборудование котельной представлено к допуску с __________ оформленными паспортами и актами индивидуальных испытаний, согласно Приложению N 1 к  акту.

1.4.7. Акт приемки оборудования пусконаладочной организацией _______________ для проведения ПНР котельной установки (котельной) от __________ г., N ___________ .

1.4.8. Акт допуска электроустановок котельной, выданный Управлением "Ростехнадзора по СПб", от __________ г., N ________ .

1.4.9. Акт приемки для проведения ПНР приборов учета топлива: топливоснабжающей организации, выдавшей ТУ N _______ от _________ г. и теплоносителя N _______ от ________ г.

1.4.10. Акты гидравлических испытаний оборудования котельной от _________ г., N _________ .

1.4.11. Акт разграничения балансовой и эксплуатационной ответственности между предприятием, владельцем котельной (между производственными подразделениями и службами, между ответственными за ТЭУ) и потребителем тепловой энергии: NN ___________ от _________ г.

1.5. Организация эксплуатации

1.5.1. Эксплуатация котельной осуществляется персоналом организации____________________ ,
    

Лицензия ______________ per. N ____________ от _________ г. Договор N _________________ .

1.5.2. Ответственный за исправное состояние и безопасную эксплуатацию основного и вспомогательного оборудования котельной установки (котельной) и внутрикотельных тепловых сетей:

от заказчика _________________________, назначен приказом N _________ от ___________ г., который прошел проверку знаний ПТЭ ТЭ и ПТБ при Э ТМО (протокол от __________ г. N_______).
    

от подрядчика ________________________, назначен приказом N ________ от ________ г., который прошел проверку знаний ПТЭ ТЭ и ПТБ при Э ТМО (протокол от __________ г. N_______).

1.5.3. Количество и квалификации теплотехнического персонала, согласно утвержденному положению N ____________ от ___________ г.
об энергослужбе: Штат: __________________ факт: _________________________ .

1.5.4. Состояние защитных средств, их достаточность: ___________________________________ .

1.5.5. Наличие оперативно-технической документации (да, нет и оценка качества ведения):

- перечень необходимых инструкций, схем положений утвержден от _____________ г., представлен в приложении N 2,

- утвержденной принципиальной тепловой схемы: по перечню/факт _________________________ ,

- должностных инструкций: по перечню/факт ____________________________________________ ,

- инструкций по эксплуатации основного и вспомогательного оборудования котельной: по перечню/факт _____________________;

- противопожарных инструкций, инструкций по ОТ и ТБ: по перечню/факт ____________________;

- списков лиц, имеющих право выдачи нарядов, утвержденных приказом (распоряжением) N_____ утв. от ______________ г.

- перечня работ, осуществляемых по нарядам, утвержден приказом N __________ от ________ г.,

- бланков нарядов-допусков: ________________________________________________________ .

- списков лиц, имеющих право оперативных переключений, утвержденных приказом (распоряжением) N __________ от ________ г.

1.5.6.Наличие журналов (да, нет и оценка качества ведения):

- оперативного: ____________________________________________________________________ ,

- распоряжений: ____________________________________________________________________ ,

- инструктажей персонала: ___________________________________________________________ ,

- проверки знаний: __________________________________________________________________ ,

- учета защитных средств: ___________________________________________________________ ,

- учета дефектов и неполадок с оборудованием котельной: ________________________________ ,

- учета работ по нарядам и распоряжениям: ____________________________________________ ,

- заявок на вывод оборудования из работы: _____________________________________________ ,

- учета проведения противоаварийных и противопожарных тренировок ______________________ ,

- журнал учета состояния КИП и А: _____________________________________________________ ,

- журнал учета качества питательной, подпиточной, сетевой воды пара и конденсата: _________ ,

- журнал учета тепловой энергии и теплоносителя в водяных (паровых) системах теплопотребления: _________________________________________________________________ .

1.6. Техническое состояние предъявленного к допуску оборудования (Соответствие требованиям Правил и норм).

Основное оборудование котельной по спецификации N ____________ (соотв./не соответствует).

Вспомогательное оборудование котельной по спецификации N ____________ (соотв./не соответствует).

2. Нарушения, выявленные при проверке

NN

Наименование нарушения

требование п.п. НТД

3. Заключение о допуске к проведению ПНР

Котельная установка (котельная), основное и вспомогательное теплотехническое оборудование котельной _____________________ по адресу: ____________________ допускается в эксплуатацию для проведения пуско-наладочных работ. Акт допуска действителен до _________ г. (на срок до 6 мес.)

Приложение 1. Перечень актов индивидуальных испытаний основного и вспомогательного оборудования котельной (требование п.11 Приложения Г ТСН 12-316-2002 Санкт-Петербург "Приемка и ввод в эксплуатацию законченных строительством объектов недвижимости").
    

Приложение 2. Перечень необходимых инструкций, схем и других оперативных документов, утвержденный техническим руководителем организации (требование п.2.8.2 ПТЭ ТЭ).

Государственный инспектор

подпись

(ФИО)

Руководитель организации (собственник)

подпись

(ФИО)

Или ответственный за исправное состояние и безопасную эксплуатацию котельной установки:

подпись

(ФИО)

М.П.

организации (владельца) котельной