Приложение 3
к ВСН 1-83

Форма Э-2

    Министерство
_______________________________
_______________________________    
_______________________________
   (наименование министерства)
    
    

Карточка N ________ на трубу

Дорожное управление ____________________________________________________________________

(наименование)

Дорожная организация ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

(наименование и местоположение)

Наименование дороги ____________________________________________________________________
    
Категория дороги ________________________________________________________________________
    
Местоположение ________________________ км ______________________+______________________
    
Наименование водотока __________________________________________________________________
    
Тип трубы _______________________________________________________________________________
    
Длина трубы ____________________________________________ , м
    
Отверстие _________________________________________________
    
Высота насыпи над трубой ________________________________ , м
    
Тип оголовков: входного ________________________________ выходного _________________________
    
Характер работы трубы ___________________________________________________________________

(напорная, безнапорная)

Год постройки _________________________ , последнего капитального ремонта ___________________
    
Материал тела трубы _____________________________________________________________________
    
Толщина стенки тела трубы ______________________________________________________________ см
    
Объем тела трубы __________________________________________ м
    

Данные об изоляции ____________________________________________________________________
    
Глубина заложения фундамента _______________________________ м
    
Тип основания _________________________________________________________________________
    
Тип укрепления дна трубы ________________________________________________________________
    
Тип укрепления входного и выходного отверстий ______________________________________________
    
Укрепление откосов у оголовков (материал, конструкция) _______________________________________
    
______________________________________________________________________________________
    
Техническое состояние трубы _____________________________________________________________
    
______________________________________________________________________________________

(оценка, характер повреждения, дата повреждения)

    Примечание. К карточке прилагают чертеж трубы (общий вид). На чертеже должны быть указаны основные конструктивные размеры тела трубы, фундаментов, оголовков, укрепления русла и откосов насыпи, а также уклон по лотку.