Приложение 4
к ВСН 1-83
Форма Э-3
Министерство
_______________________________
_______________________________
(наименование министерства)
Карточка N ________
на служебное, производственное, жилое здание (комплекс)
Дорожное управление ____________________________________________________________________
(наименование)
Дорожная организация ___________________________________________________________________
(наименование
_______________________________________________________________________________________
и местоположение)
Наименование дороги ____________________________________________________________________
Наименование здания (комплекса) _________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Местоположение здания (комплекса) км _____________ + ______________________________________
Почтовый адрес _________________________________________________________________________
Площадь участка под застройкой здания (комплекса) _______________________________________ м
Год постройки здания (комплекса) __________________________________________________________
Схематический план участка
(с нанесением всех построек и обозначением их буквами А, Б, В и т.д. и указанием длины и ширины каждой постройки по внешнему обмеру)
Назначение зданий:
|
А________________________ |
Е_______________________ | |
|
Б _______________________ |
Ж ______________________ | |
|
В________________________ |
З_______________________ | |
|
Г ________________________ |
И ______________________ | |
|
Д________________________ |
К ______________________ |
|
Характеристики зданий |
А |
Б |
В |
Г |
Д |
Е |
Ж |
З |
И |
К |
|
Материал фундамента (бетон, железобетон, камень, дерево и т.д.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Материал стен (железобетон, бетон, кирпич, дерево и т.д.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Материал крыши |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Система отопления |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Объем по наружному обмеру, м |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Полезная площадь, м |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Жилая " , м |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Производственная площадь, м |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Число этажей |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Высота комнат первого этажа, м |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
" " второго этажа, м |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
" " верхнего этажа, м |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Число станко-мест |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
" машино-мест |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Водопровод (есть, нет) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Канализация (есть, нет) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Электроснабжение (есть, нет) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Газификация (есть, нет) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Телефон (есть, нет) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о техническом состоянии (указываются по каждому зданию отдельно) __________________
_______________________________________________________________________________________
Примечание. К карточке прилагают чертежи планов и проекции основных зданий, выполненных на листе формата 11. Количество проекций определяется сложностью планировки зданий.
|
Составил |
Начальник_________________________ | |
|
__________________________________ |
__________________________________ (наименование | |
|
|
__________________________________ дорожной организации, | |
|
|
__________________________________ фамилия, подпись) | |
|
|
"_____" ______________ 19 ____ г. |
Записи
о последующих (после учета) капитальных ремонтах, перестройках, сносе зданий
|
Наименование здания |
Дата |
Описание дефектов и повреждений и отметка о проведении работ |
Должность и подпись лица, сделавшего запись |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
|