Министерство
_______________________________
_______________________________
(наименование министерства)

___________________________________
(наименование дорожного управления
__________________________________
или дорожной организации)

Год

Отверстие, м

Местопо-
ложение, км +

Вид пере-
крыва-
емого препят-
ствия (ручей, лог и пр.)

Конст-
рукция (типовой проект, мате-
риал)

пост-
ройки

послед-
него капи-
тального ремонта

диаметр (ширина)

высота

Длина по лотку, м

Техническое состояние (хорошее, удовлетвори- тельное, неудовлетвори-
тельное)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Составил _____________________
    
_____________________________
(должность, фамилия, подпись)    
    
" ___ " ___________ 19 ___ г.   

  Начальник __________________
    
_____________________________
(организация, фамилия, подпись)

" ___ " __________ 19 ___ г.