Министерство
_______________________________

_______________________________
(наименование министерства)

___________________________________
(наименование дорожного управления
__________________________________
или дорожной организации)

Год

Вид причала и материала

Мес-
то-
по- ло-
же-
ние, км +

Наи-
ме-
но- ва-
ние бли-
жай-
шего насе-
лен-
ного пунк- та (по учи-
ты- вае-
мой до-
роге)

Наи-
ме-
но- ва-
ние вод-
ного пре-
пят-
ствия

Ши-
ри-
на вод-
ного пре-
пят-
ствия в ме-
жень, м

Ра-
бо-
чий ход
па-
ро-
ма,
м

Чис-
ло
па- ро-
мов на
пе-
ре-
пра- ве, шт.

Спо-
соб
пе- ре-
дви-
же- ния паро-
ма (само-
ход-
ный, букси-
рный, кана-
тный, наве-
сной)

Тип
плав- средств
паро-
ма и мате-
риал, N про- екта

Дли-
на
па- ро-
ма, м

Ши-
ри-
на па-
ро-
ма, м

Водо-
из-
ме-
ще-
ние
(гру-
зо- подъ-
ем- ность), т

Про- пуск- ная  спо-
соб-
ность, авт.сут

пост- ройки
паро-
мной пере-
правы (плав-
средств и при- чалов)

пос-
лед-
него капи-
таль-
ного ре- мон-
та па- ром-
ной пере-
пра- вы

вы-
пус-
ка плав-
средств

Тех-
ни- чес-
кое
сос-
тоя-
ние (хоро-
шее, удов-
лет-
вори-
тель-
ное, неудо-
влет-
вори-
тель-
ное)

пирс (оди- ноч-
ный, двой-
ной, двой-
ной раст-
руб-
ный)

бере-
говой (про-
доль-
ный)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

Составил __________________
    
__________________________
(должность, фамилия, подпись)

" ___ " ___________ 19 ___ г.   
    

  Начальник _________________
    
____________________________
(организация, фамилия, подпись)

" ___ " __________ 19 ___ г.