Законы :: от 0000-00-00 N Э-12

Приложение 13
к ВСН 1-83

Форма Э-12

Министерство
_______________________________

_______________________________
(наименование министерства)

___________________________________
(наименование дорожного управления
__________________________________
или дорожной организации)

Ведомость
наличия и технического состояния дорожных знаков на автомобильной дороге

___________________________________________________ значения
(наименование дороги)

по состоянию на " ___ " ________________ 19 __ г.

	Прямое направление дороги			Обратное направление дороги
Наимено- вание дорожного знака	Номер знака по ГОСТу	Справа, км +	Слева, км +	Номер знака по ГОСТу	Справа, км +	Слева, км +	Техническое состояние (хорошее, удовлетвори- тельное, неудовлетво- рительное)
1	2	3	4	5	6	7	8

Составил ___________________

___________________________
(должность, фамилия, подпись)

" ___ " ___________ 19 ___ г.

Начальник _________________

____________________________
(организация, фамилия, подпись)

" ___ " __________ 19 ___ г.