Министерство
_______________________________

_______________________________
(наименование министерства)

___________________________________
(наименование дорожного управления
__________________________________
или дорожной организации)

Местоположение, км +

Протяженность, км

Начало

Конец

Справа

Слева

Тип

Материал
(металл,
железобетон, бетон,
дерево
и др.)

Год пост-
ройки

Техническое
состояние
(хорошее, удовлетвори-
тельное, неудовлетво-
рительное)

1

2

3

4

5

6

7

8

Составил ___________________
    
___________________________
(должность, фамилия, подпись)
   
" ___ " ___________ 19 ___ г.   
    

  Начальник _________________
     
____________________________
(организация, фамилия, подпись)

" ___ " __________ 19 ___ г.