Министерство
_______________________________

_______________________________
(наименование министерства)

___________________________________
(наименование дорожного управления
__________________________________
или дорожной организации)

Местоположение, км+

Количество, шт.

Наимено-
вание

Начало

Конец

Справа

Слева

Материал
(железобетон, бетон,
дерево
и др.)

Год
уста-
новки

Техническое состояние
(хорошее, удовлетво-
рительное, неудовлетво-
рительное)

1

2

3

4

5

6

7

8

Составил ___________________
    
___________________________
(должность, фамилия, подпись)
      
" ___ " ___________ 19 ___ г.   

  Начальник __________________
       
____________________________
(организация, фамилия, подпись)

" ___ " __________ 19 ___ г.