Приложение 20
к ВСН 1-83
Форма Э-19
|
Министерство |
|
___________________________________ |
Ведомость
наличия коммуникаций, находящихся в пределах полосы отвода
на автомобильной дороге
___________________________________________________ значения
(наименование дороги)
по состоянию на " ___ " ________________ 19 __ г.
|
Местоположение, км + |
Место пересечения, км + |
Наименование (кабель связи, воздушные линии связи, ЛЭП, газопровод, канализация и др.) |
Ведомственная принадлежность (минсвязь, минжилкомхоз и др.) |
Расстояние от бровки земляного полотна до коммуникаций, м | ||
|
Начало |
Конец |
|
|
|
Справа |
Слева |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Составил ___________________ |
Начальник __________________ |