Адрес документа: http://law.rufox.ru/view/22/855103658.htm


Приложение N 1
к приказу Федеральной службы по
экологическому, технологическому и
атомному надзору
от 25 марта 2005 года N 177

    
    
Форма Единой книжки взрывника

    
    
Обложка

    


    
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ЭКОЛОГИЧЕСКОМУ,
ТЕХНОЛОГИЧЕСКОМУ И АТОМНОМУ НАДЗОРУ

    
Единая книжка взрывника

    
    
Стр.1

    
    

(наименование территориального органа по технологическому и экологическому надзору)


(наименование организации, проводившей обучение)




Место
фотокарточки


М.П. территориального органа по
технологическому и экологическому надзору


    
    
Единая книжка взрывника

    

N



Серия


    
    

Фамилия



Имя



Отчество



Имеет право






Выдана


20


г.


Квалификационной комиссией при






    
    
Стр.2

    
    

город (поселок)






на основании протокола от "


"


20


г. N



М.П.


территориального органа по технологическому и

Председатель квалификационной комиссии

экологическому

(должность, фамилия, инициалы)

надзору





(подпись)

    
    
Представитель организации

    


(должность, фамилия, инициалы)




Личная подпись взрывника



(подпись)

Стажировку прошел

с "


"


20


г.









по "


"


20


г.

    


(должность, фамилия, инициалы руководителя взрывных работ


организации - шахты, рудника и т.п.)

М.П. организации
(шахты, рудника,
карьера и т.п.)



(подпись)

Личная подпись взрывника



(подпись)

    
    
Стр.3-7

    
    
    Получил дополнительно право производства следующего вида взрывных работ*
________________
    * Всего в Единой книжке взрывника 5 таких страниц. Их заполнение производится при каждом получении дополнительных прав.
    
    




на основании протокола от "


"


20


г. N



город (поселок)


    

Председатель квалификационной комиссии



(должность)

(фамилия, инициалы)



(подпись)

М.П.



территориального органа по технологическому и экологическому надзору



Представитель организации



(должность)


(фамилия, инициалы)





(подпись)

Стажировку прошел

с "


"


20


г.









по "


"


20


г.


(должность, фамилия, инициалы руководителя взрывных работ


организации - шахты, рудника и т.п.)

М.П. организации (шахты, рудника, карьера и т.п.)



(подпись)

Личная подпись взрывника



(подпись)

    
    
Стр.8

    
    

Талон изъят на основании




от "


"


20


г. N




(должность, фамилия, инициалы руководителя взрывных работ


организации - шахты, рудника, карьера и т.п.)



(подпись)

М.П. организации
(шахты, рудника,
карьера и т.п.)


    
    
Талон предупреждения

    

к Единой книжке взрывника

N




Серия



Фамилия



Имя



Отчество



Председатель квалификационной комиссии






(должность, фамилия, инициалы)

(подпись)

М.П.
территориального органа
по технологическому и
экологическому надзору


    
    

Представитель организации



(должность, фамилия, инициалы)

"


"


20


г.







(подпись)

Талон восстановлен

"


"


20


г. на основании






От "


"


20


г.


(должность, фамилия, инициалы руководителя взрывных работ


организации - шахты, рудника, карьера и т.п.)

М.П. организации
(шахты, рудника,
карьера и т.п.)




(подпись)

    

    
Форма Единой книжки мастера-взрывника

    
    
Обложка

    
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ЭКОЛОГИЧЕСКОМУ,
ТЕХНОЛОГИЧЕСКОМУ И АТОМНОМУ НАДЗОРУ


Единая книжка мастера-взрывника

    
    
Стр.1

    
    

(наименование территориального органа по технологическому и экологическому надзору)


(наименование организации, проводившей обучение)




Место фотокарточки


М.П. территориального органа
по технологическому и
экологическому надзору


    
    
Единая книжка мастера-взрывника

    
    

N



Серия


    
    

Фамилия



Имя



Отчество



Имеет право












    

Выдана


20


г.



Квалификационной комиссией при





    
    
Стр.2

    
    

город (поселок)






на основании протокола от "


"


20


г. N


    

М.П. территориального

Председатель квалификационной комиссии

органа по технологическому и


экологическому надзору

(должность, фамилия, инициалы)



(подпись)

    
    
Представитель организации

    


(должность, фамилия, инициалы)

(подпись)


Личная подпись мастера-взрывника



(подпись)

Стажировку прошел

с "


"


20


г.









по "


"


20


г.


(должность, фамилия, инициалы руководителя взрывных работ


организации - шахты, рудника и т.п.)

М.П. организации
(шахты, рудника, карьера и т.п.)



(подпись)

Личная подпись мастера-взрывника



(подпись)

    
    
Стр.3-7

    
    
    Получил дополнительно право производства следующего вида взрывных работ*
________________
    * Всего в Единой книжке мастера-взрывника 5 таких страниц. Их заполнение производится при каждом получении дополнительных прав.
    
    
    




на основании протокола от "


"


20


г. N



город (поселок)


    

Председатель квалификационной комиссии



(должность)

(фамилия, инициалы)



(подпись)

М.П.



территориального органа по технологическому и экологическому надзору



Представитель организации



(должность)


(фамилия, инициалы)





(подпись)

Стажировку прошел

с "


"


20


г.









по "


"


20


г.


(должность, фамилия, инициалы руководителя взрывных работ


организации - шахты, рудника и т.п.)

М.П. организации (шахты, рудника, карьера и т.п.)



(подпись)

Личная подпись мастера-взрывника



(подпись)

    
    
Стр.8

    
    

Талон изъят на основании




от "


"


20


г. N




(должность, фамилия, инициалы руководителя взрывных работ


организации - шахты, рудника, карьера и т.п.)



(подпись)

М.П. организации
(шахты, рудника,
карьера и т.п.)


    
    
Талон предупреждения

    

к Единой книжке мастера-взрывника

N




Серия



Фамилия



Имя



Отчество



Председатель квалификационной комиссии






(должность, фамилия, инициалы)

(подпись)

М.П.
территориального органа
по технологическому и
экологическому надзору


    
    

Представитель организации



(должность, фамилия, инициалы)

"


"


20


г.







(подпись)

Талон восстановлен

"


"


20


г. на основании






От "


"


20


г.


(должность, фамилия, инициалы руководителя взрывных работ


организации - шахты, рудника, карьера и т.п.)

М.П. организации
(шахты, рудника,
карьера и т.п.)




(подпись)