1. Заявитель (изготовитель)

наименование организации или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,

принявших декларацию о соответствии

сведения о регистрации организации или индивидуального предпринимателя (наименование регистрирующего органа, дата регистрации, регистрационный номер)

адрес места нахождения, телефон, факс, а также (при наличии) адрес электронной почты

в лице

должность, Ф.И.О. руководителя организации, от лица которой принимается декларация о соответствии

заявляет, что

наименование, тип, марка средства связи

соответствует требованиям

обозначение требований,

соответствие которым подтверждено данной декларацией,

с указанием, при необходимости, пунктов, содержащих требования для данного средства связи

и не окажет дестабилизирующее воздействие на целостность, устойчивость функционирования и безопасность единой сети электросвязи Российской Федерации.

2. Назначение и техническое описание*

техническое описание средства связи,

на которое распространяется декларация о соответствии

_______________
    * Техническое описание средства связи должно содержать:

    версию программного обеспечения;

   комплектность;

    условия применения на сети связи общего пользования Российской Федерации;

   выполняемые функции;

   емкость коммутационного поля для средств связи, выполняющих функции систем коммутации;

   схемы подключения к сети связи общего пользования с обозначением реализуемых интерфейсов, протоколов сигнализации;

  электрические (оптические) характеристики;

  характеристики радиоизлучения (для радиоэлектронных средств связи);

  реализуемые интерфейсы;

  условия эксплуатации, включая климатические и механические требования, способы размещения, типы электропитания;

  сведения о наличии или отсутствии встроенных средств криптографии (шифрования), приемников глобальных спутниковых навигационных систем.

3. Декларация принята на основании

сведения о проведенных исследованиях (испытаниях)

и об измерениях, а также о документах, послуживших основанием для подтверждения соответствия средств связи установленным требованиям

Декларация составлена на

листах*.

________________

    * Каждый лист декларации на лицевой стороне визируется руководителем организации или индивидуальным предпринимателем, подавшим декларацию о соответствии.

    

4. Дата принятия декларации

число, месяц, год

Декларация действительна до

число, месяц, год

М.П.

подпись

Ф.И.О.

руководителя организации или индивидуального предпринимателя, подавшего декларацию

5. Сведения о регистрации декларации соответствия в Федеральном агентстве связи

М.П.

подпись
уполномоченного представителя Федерального агентства связи

Ф.И.О.