наименование проверяемых объектов

Дата проверки

Основания проведения проверки

Заказчик

Класс сооружения

Инспектор(а)

(фамилия и.о., должность, наименование органа)

В присутствии

(фамилии и.о., должность)

Произведена проверка

(наименование сооружений)

Наличие документации

Разрешение на строительство, реконструкцию

(имеется/ не имеется, кем выдано)

Генеральный проектировщик

Заключение Главгосэкспертизы России

(имеется/ не имеется)

Заключение органов специализированной экспертизы

(имеются/ не имеются, наименование органов)

Источник финансирования объекта

Распоряжение об утверждении проекта

(имеется/ не имеется, кем выдано)

Согласование проекта

(имеется/ не имеется, кем согласован)

Проведение открытого конкурса на строительство

Подрядная строительная организация

Договора

(имеются/ не имеются, номер Договора)

Генеральный (ситуационный) план с нанесением землеотвода, документы о землеотводе

(имеется/ не имеется, номер реестра)

Документация по техническому контролю на объекте строительства

Структура подразделения осуществляющего технический надзор за строительством

Приказ о назначении ответственного лица по техническому надзору

(имеются/ не имеются, номер приказа)

Проектная документация

(имеются/ не имеются)

Наличие соответствующих лицензий у организаций, участвующих в строительстве

(имеются/ не имеются)

Акты разбивки и проверки посадки элементов сооружения

(имеются/ не имеются, номер Акта)

Исполнительная документация:
- журналы производства работ;
-акты приемки скрытых работ и ответственных конструкций.

(имеются/ не имеются)

Проект организации строительства, правила производства работ и технологические схемы на виды работ

(имеются/ не имеются)

Регулярность ведения технического надзора при производстве и приемке работ

(ведется/не ведется, ведется с нарушениями)

Регулярность ведения авторского надзора при производстве и приемке работ

(ведется/не ведется)

Соблюдение требований СНиП и проекта при производстве работ

(с указанием места и вида нарушений)

Акты приемки работ

(имеются/ не имеются, номер Акта)

Заключения лаборатории по различным образцам (сварка, бетон, раствор)

(имеются/ не имеются)

Сертификаты качества и соответствия на строительные материалы, паспорта на оборудование

(имеются/ не имеются)

Копии удостоверений производителей работ

(имеются/ не имеются)

Наличие дорог, мостов и подъездов в районе строительства

Организация охраны объекта

(имеется/ не имеется, кем осуществляется)

Невыполненные предписания, выданные Федеральной службой по надзору в сфере транспорта

Дата выдачи предписания, содержание,
срок выполнения

Причина невыполнения предписания

Вывод:

По результатам проверки можно сделать вывод:

1. Технический контроль строительства

(наименование объекта)

осуществляется в соответствии (не соответствии) со Строительными нормами и правилами и законодательством Российской Федерации.

Предписание

Акт выдан

(указывается ф.и.о., должность кому вручается акт)

Инспектор(а)

(фамилия, и.о.)

(подпись)

М.П.

наименование проверяемых СГТС в соответствии с декларацией безопасности

Дата проверки

Основания проведения проверки

Эксплуатирующая организация

Регистрационное свидетельство

Год ввода в эксплуатацию/после реконструкции

Класс сооружения

Инспектор(а)

(фамилия и.о. должность, наименование органа)

В присутствии

(фамилии и.о., должность)

Произведена проверка

(наименование сооружений)

Наличие и ведение документации

Разрешение на эксплуатацию сооружения

(имеется/ не имеется, год оформления, срок действия)

Проектная документация или чертежей по обмерам

(имеется/ не имеется, полностью/ не полностью)

Технический паспорт сооружения и паспорт готовности

(имеется/ не имеется, заполнен полностью/ не полностью)

Правила, инструкции и положения по эксплуатации

(имеется/ не имеется)

Оперативная документация

(имеется/ не имеется, ведение)

Технический контроль состояния сооружений

Структура подразделения осуществляющего технический контроль и квалификация персонала

Дополнительные наблюдения и исследования за состоянием элементов гидроузла после аварии

Документация по техническому контролю

(имеются/ не имеются, ведется/ не ведется)

Акты обследования (откаченной камеры, водолазных, осмотров камеры, и т.д.) после восстановительных работ

(имеются/ не имеются)

Привлекаемые научно-исследовательские и проектные организации для решения вопросов связанные с восстановительно-ремонтными работами

(привлекались/ не привлекались, когда, по каким вопросам, наименование организации)

Мероприятий по обеспечению безопасности СГТС

Мероприятия по обеспечению и повышению безопасности эксплуатации СГТС после аварии.

Ограничения на эксплуатацию

Наличие приказов о проведении ремонтно-восстановительных работ

(N приказов, название)

Наличие приказа о назначении ответственного лица по техническому надзору

(N приказа, название)

Документация на ремонтно-восстановительные работы

(рабочие чертежи, технический проект, схемы, технологические карты)

Исполнительная документация (чертежи, схемы, журналы производства работ, промежуточных актов и акты на скрытые работы)

(имеется/ не имеется)

Акты приемки работ

(имеется/ не имеется, N акта, дата)

Лицензии подрядных организаций

(имеются/ не имеются)

Сертификаты качества и соответствия на строительные материалы, паспорта на оборудование

(имеются/ не имеются)

Копии удостоверений производителей работ

(имеется/ не имеется)

Не выполнены следующие запланированные работы

(перечень не выполненных работ влияющих на безопасность)

Соответствие состояния сооружений декларации безопасности

Техническое состояние и уровень безопасности сооружений по декларации безопасности

Соответствие сооружения утвержденным критериям безопасности после аварии

(указываются сценарии аварий или контролируемые параметры превысившие ОДЗ, отмечается когда произошел переход (до составления декларации безопасности или после ее утверждения), указываются причины превышения ОДЗ)

Техническое состояние элементов сооружения, не рассматриваемые в декларации и критериях безопасности

(указываются отклонения)

Техническое состояние сооружений на момент проверки

(указывается техническое состояние по каждому гидросооружению)

Готовность к локализации и ликвидации ЧС, охрана объекта

Планы мероприятий по предупреждению, локализации и ликвидации последствий ЧС в результате аварий

(имеется/ не имеется, наименование плана)

Наличие связи с персоналом СГТС, система оповещения об угрозе ЧС в результате аварии

(имеется/ не имеется, работоспособная/не работоспособная)

Наличие дорог, мостов и подъездов в районе расположения и на территории СГТС

Аварийные материалы для локализации и ликвидации аварий

Организация охраны объекта

(имеется/ не имеется, кем осуществляется)

Невыполненные предписания, выданные Федеральной службой по надзору в сфере транспорта

Дата выдачи предписания, содержание, срок выполнения

Причина невыполнения предписания

Вывод

Предписание

Акт выдан

(указывается ф.и.о., должность кому вручается акт)

Инспектор(а)

(фамилия, и.о.)

(подпись)

М.П.

наименование порта

Дата проверки

Основания проведения проверки

Организация-балансодержатель

Организация-арендатор

Состав и назначение сооружений

Год ввода в эксплуатацию /после реконструкции

Класс ГТС

Инспектор(а)

(фамилии и.о. и должность, наименование органа)

В присутствии

(фамилии и.о. и должность)

Произведена проверка

(наименование сооружений)

Наличие и ведение документации

Акт приемки гидросооружений в эксплуатацию

(имеются/не имеются, год оформления)

Договор на аренду гидросооружений

(имеется/не имеется, год оформления)

Проектная и исполнительная документация или чертежи по обмерам

(имеются/не имеются, полностью/не полностью)

Технические паспорта причальных сооружений

(имеется/не имеется, кем и когда составлен)

Декларации готовности к эксплуатации гидротехнических сооружений

(имеется/не имеется, кем выдана, срок действия)

Лицензии на виды деятельности

(имеется/не имеется, кем выдана, срок действия)

Нормативная документация по эксплуатации гидросооружений

(имеется/не имеется, выявленные нарушения)

Генеральный (ситуационный) план с нанесением землеотвода порта, документы о землеотводе

(имеется/не имеется, год составления)

Справочник допускаемых нагрузок на причалы

(имеется/не имеется)

Журналы специальной формы по результатам проверки и оценки знаний правил технической эксплуатации

имеется/не имеется)

Акты проверок технадзора

(имеется/не имеется, год последней проверки, номер Акта)

Технический контроль состояния сооружений

Структура подразделений, осуществляющих технический контроль состояния гидросооружений и квалификация персонала

Документация по техническому контролю гидросооружений

(имеется/не имеется, ведется/не ведется)

Обследование организацией-контролером

(год последнего проведения обследования и название организации)

Акты обследования (промеров глубин, водолазных, периодических осмотров и т.д.)

Выполнение графика проверки КИА и метрологического контроля

(выполняется/не выполняется)

Состояние КИА

(виды, количество не работоспособной КИА)

Достаточность проводимых наблюдений и установленной КИА

Мероприятия по обеспечению безопасности гидротехнических сооружений

Планы мероприятий по обеспечению и повышению безопасности эксплуатации гидросооружений (текущие и перспективные)

(имеются/не имеются, что не выполнено)

Приказ о назначении ответственного лица по техническому надзору (при работе подрядной организации)

(имеются/не имеются)

Проектная документация на ремонтно-восстановительные работы (рабочие чертежи, технический проект, схемы, технологические карты)

(имеется/не имеется)

Исполнительная документация (чертежи, схемы, журналы производства работ, акты на скрытые работы)

(имеется/не имеется)

Акты приемки работ

(имеется/не имеется, N акта, дата)

Лицензии подрядных организаций

(имеется/не имеется)

Сертификаты качества и соответствия на строительные материалы и паспорта на оборудование

(имеется/не имеется)

Копии удостоверений производителей работ

(имеется/не имеется)

Запас аварийных материалов

(имеются/ не имеются)

Техническое состояние портовых гидротехнических сооружений

    На основе представленных документов по контролю технического состояния, предельно-допустимых значений контролируемых параметров и визуального осмотра гидросооружений выявлено:

Соответствие гидротехнических сооружений предельно-допустимым значениям (РД31.3.3-97)

(указываются сооружения с превышением предельно-допустимых значений контролируемых параметров, введенные ограничения)

Отклонения технического состояния, влияющие на безопасность причальных сооружений

Аварии и аварийные происшествия

Готовность к локализации и ликвидации ЧС, охрана объекта

Планы мероприятий по предупреждению, локализации и ликвидации последствий ЧС в результате аварий

(имеются/не имеются, наименование плана)

Наличие связи с персоналом, системы оповещения об угрозе ЧС в результате аварии

(имеется/не имеется, работоспособная/не работоспособная)

Наличие дорог, мостов и подъездов в районе расположения гидросооружений

Организация охраны объекта

(имеется/не имеется, кем осуществляется)

Акты проверок органов ГО и ЧС

(номер и дата акта)

Невыполненные предписания, выданные Федеральной службой по надзору в сфере транспорта

Дата выдачи предписания, содержание, срок выполнения

Причина невыполнения предписания

Предписание:

Акт выдан

(указывается ф.и.о., должность кому вручается акт)

Инспектор(а)

(фамилия, и.о.)

(подпись)

М.П.

наименование порта

Дата проверки

Основания проведения проверки

Собственник-балансодержатель

Организация-арендатор

Состав и назначение сооружений

Год ввода в эксплуатацию /после реконструкции

Класс ГТС

Инспектор(а)

(фамилия и.о., должность, наименование органа)

В присутствии

(фамилия и.о., должность)

Произведена проверка

(наименование сооружений)

Наличие и ведение документации

Акт приемки гидросооружений в эксплуатацию

(имеются/не имеются, год оформления)

Договора на аренду
гидросооружений

(имеется/не имеется, год оформления)

Проектная и исполнительная документация или чертежи по обмерам

(имеются/не имеются, полностью/ не полностью)

Технические паспорта причальных сооружений

(имеется/не имеется, год составления, срок действия)

Лицензии на виды деятельности

(имеется/не имеется, кем выдана, срок действия)

План схемы допустимых нагрузок

(имеется/не имеется)

Нормативная документация по эксплуатации сооружений

(имеется/не имеется, полностью/не полностью)

Генеральный (ситуационный) план с нанесением землеотвода порта, документы о землеотвода

(имеется/не имеется, год составления)

Журналы специальной формы по результатам проверки и оценки знаний правил технической эксплуатации

(имеются/не имеются, ведутся/не ведутся)

Акты проверок Промтехнадзора

(имеются/не имеются, год последней проверки, номер Акта)

Технический контроль состояния сооружений

Структура подразделений, осуществляющих технический контроль состояния гидросооружений и квалификация персонала

Документация по техническому контролю ГТС

(имеются/не имеются, ведутся/ не ведутся)

Акты обследования (промеров глубин, водолазных, контрольно-инспекторских и т.д.)

(имеются/не имеются)

Акты обследования сторонними организациями

(год последнего проведения обследования и название организации)

Выполнение графика проверок КИА и метрологического контроля

(выполняются/ не выполняются)

Состояние КИА

(виды и количество не работоспособной КИА)

Достаточность проводимых наблюдений и установленной КИА

Мероприятия по обеспечению безопасности гидротехнических сооружений

Планы мероприятий по обеспечению и повышению безопасности эксплуатации портовых гидросооружений (перспективные и текущие)

Приказ о назначении ответственного лица по техническому надзору (при работе подрядной организации)

(имеется/ не имеется)

Проектная документация на ремонтно-восстановительные работы (рабочие чертежи, технический проект схемы, технологические карты и т.д.)

(имеется/ не имеется)

Исполнительная документация (чертежи, схемы, журналы производства работ, акты на скрытые работы и т.д.)

(имеется/ не имеется)

Акты приемки работ

(имеются/ не имеются, N акта, дата)

Лицензии подрядных организаций

(имеется/ не имеется)

Сертификаты качества и соответствия на строительные материалы, паспорта на оборудование

(имеются/ не имеются)

Копии удостоверений производителей работ

(имеются/ не имеются)

Запас аварийных материалов

(имеются/ не имеются)

Техническое состояние портовых гидротехнических сооружений

    На основе представленных документов по контролю технического состояния и визуального осмотра гидросооружений выявлено:

Отклонения технического состояния, влияющие на безопасность причальных сооружений

Аварии и аварийные происшествия

Готовность к локализации и ликвидации ЧС, охрана объекта

Планы мероприятий по предупреждению, локализации и ликвидации последствий ЧС в результате аварий

(имеются/не имеются, наименование плана)

Наличие связи с персоналом, система оповещения об угрозе ЧС в результате аварии

(имеется/не имеется, работоспособная/не работоспособная)

Наличие дорог, мостов и подъездов в районе расположения гидросооружений

Организация охраны объекта

(имеется/ не имеется, кем осуществляется)

Акты проверок органов ГО и ЧС

(номер и дата акта)

Невыполненные предписания, выданные Федеральной службы по надзору в сфере транспорта

Дата выдачи предписания, содержание, срок выполнения

Причина не выполнения предписания

Предписание:

Акт выдан

(указывается ф.и.о., должность кому вручается акт)

Инспектор(а)

(фамилия, и.о.)

(подпись)

М.П.

наименование проверяемых СГТС в соответствии с декларацией безопасности

Дата проверки

Основания проведения проверки

Эксплуатирующая организация

(головная эксплуатирующая организация)

Регистрационное свидетельство

Год ввода в эксплуатацию/после реконструкции

Класс сооружения

Инспектор (а)

(фамилия и.о. должность, наименование органа)

В присутствии

(фамилии и.о., должность)

Произведена проверка

(наименование сооружений)

Наличие и ведение документации

Разрешение на эксплуатацию сооружения

(имеется/ не имеется, год оформления, срок действия)

Проектная и исполнительная документация или чертежи по обмерам

(имеется/ не имеется, полностью/ не полностью)

Технические паспорта сооружений и паспорт готовности

(имеется/ не имеется, заполнен полностью/ не полностью)

Генеральный (ситуационный) план с нанесением землеотвода, документы о землеотводе

(имеется/ не имеется, год составления)

Правила, инструкции и положения по эксплуатации

(имеется/ не имеется, полностью/не полностью)

Оперативная документация

(имеется/ не имеется, ведение)

Журналы по результатам проверок и оценки знаний правил технической эксплуатации

(имеются/ не имеются)

Декларации безопасности

(имеется/ не имеется, год утверждения, год окончания действия)

Акты инспекторских осмотров за последние два года

(имеется/ не имеется, год, % выполнения предписаний)

Технический контроль состояния сооружений

Структура подразделения осуществляющего технический контроль и квалификация персонала

Графики по наблюдениям и исследованиям

(имеются/ не имеются, ведется / не ведется)

Документация по техническому контролю

(имеются/ не имеются, ведется / не ведется)

Акты обследования (откаченной камеры, водолазных, осмотров камеры после закрытия навигации и т.д.)

(имеются/ не имеются)

Графики проверок КИА и метрологического контроля

(выполняется/ не выполняется, что не выполняется)

Привлекаемые научно-исследовательские и проектные организации для решения вопросов эксплуатации и оценки безопасности сооружения

(привлекались / не привлекались, когда, по каким вопросам, наименование организации)

Состояние КИА

(виды и кол-во неработоспособной КИА)

Достаточность проводимых наблюдений и установленной КИА

Мероприятия по обеспечению безопасности сооружений

Приказы о проведении ремонтных работ

(имеются/не имеются)

Приказ о назначении ответственного лица по техническому надзору (при работе подрядной организации)

(имеются/не имеются)

Проектная документация на ремонтно-восстановительные работы (рабочие чертежи, технический проект, схемы, технологические карты и т.д.)

(имеются/не имеются)

Исполнительная документация (чертежи, схемы, журналы производства работ, акты на скрытые работы и т.д.)

(имеются/ не имеются)

Акты приемки работ

(имеется/ не имеется, N акта, дата)

Лицензии подрядных организаций

(имеются/ не имеются)

Сертификаты качества и соответствия на строительные материалы, паспорта на оборудование

(имеются/ не имеются)

Копии удостоверений производителей работ

(имеются/ не имеются)

Невыполненные работы, по обеспечению и повышению безопасности эксплуатации СГТС (по декларации безопасности, перспективные)

(перечень не выполненных работ, запланированные сроки выполнения)

Соответствие состояния сооружений декларации безопасности

    На основе представленных документов по контролю технического состояния, критериев безопасности, декларации безопасности и визуального осмотра гидросооружений выявлено:

Техническое состояние и уровень безопасности сооружений по декларации безопасности

(техническое состояние и уровень безопасности по каждому сооружению)

Соответствие сооружений критериям безопасности

(указываются сценарии аварий или контролируемые параметры превысившие ОДЗ, отмечается когда произошел переход (до составления декларации безопасности или после ее утверждения), указываются причины превышения ОДЗ)

Контролируемые параметры, ухудшающие техническое состояние сооружений

(указываются сценарии аварий или контролируемые параметры, по которым возможен переход через ОДЗ)

Техническое состояние элементов сооружений не рассматриваемые в декларации и критериях безопасности

(указываются отклонения)

Аварии и аварийные происшествия на сооружениях после декларирования

(месяц и год, причины аварий)

Техническое состояние сооружений на момент проверки

(указывается техническое состояние по каждому гидросооружению)

Готовность к локализации и ликвидации ЧС, охрана объекта

Планы мероприятий по предупреждению, локализации и ликвидации последствий ЧС в результате аварий

(имеется/ не имеется, наименование плана)

Наличие связи с персоналом СГТС, система оповещения об угрозе ЧС в результате аварии

Наличие дорог, мостов и подъездов в районе расположения и на территории СГТС

Аварийные материалы для локализации и ликвидации аварий

Акты проверок органов ГО и ЧС

(номер и дата акта)

Организация охраны объекта

(имеется/не имеется, кем осуществляется)

Невыполненные предписания, выданные Федеральной службы по надзору в сфере транспорта

Дата выдачи предписания, содержание, срок выполнения

Причина не выполнения предписания

Вывод

Предписание

Акт выдан

(указывается ф.и.о., должность кому вручается Акт)

Инспектор(а)

(фамилия, и.о.)

(подпись)

М.П.