"

"

200

г.

(дата составления акта)

(место составления акта)

В соответствии с Приказом Руководителя Федеральной службы по надзору в

сфере здравоохранения от "

"

2006 года N

проведена

инспекционная проверка:

(указать цели, задачи и предмет, даты начала и окончания проводимой инспекционной проверки)

Инспекционная группа в составе:

(должность, место работы руководителя инспекционной группы)

(Фамилия, имя, отчество)

(должность, место работы члена инспекционной группы)

(Фамилия, имя, отчество)

(должность, место работы члена инспекционной группы)

(Фамилия, имя, отчество)

Вводная часть:

(указать наименование проверяемого юридического лица; юридический адрес; фамилию, имя, отчество, должность представителя юридического лица, информацию о деятельности организации, по отношению к которой проводилась инспекционная проверка)

В ходе инспекционной проверки установлено:

(указать сведения о результатах инспекционной проверки, в том числе о выявленных нарушениях)

Выводы:

(по результатам инспекционной проверки)

Предложения:

(по результатам инспекционной проверки)

Подписи членов инспекционной группы:

(должность, место работы руководителя инспекционной группы)

(подпись)

(Фамилия, имя, отчество)

(должность, место работы руководителя инспекционной группы)

(подпись)

(Фамилия, имя, отчество)

(должность, место работы руководителя инспекционной группы)

(подпись)

(Фамилия, имя, отчество)

(указать сведения об ознакомлении с Актом инспекционной проверки представителя юридического лица, присутствовавшего при проведении инспекционной проверки, его подпись)

Настоящий Акт составлен в двух экземплярах. Один экземпляр передан:

(указать фамилию, имя, отчество, должность представителя юридического лица (полное наименование), получившего настоящий Акт по результатам инспекционной проверки)

    К Акту прилагаются документы или их копии, связанные с результатами инспекционной проверки.