УТВЕРЖДЕНО
Федеральным фондом обязательного
медицинского страхования
21 января 1994 года

  Представляется в органы,             Дата высылки ________________
  осуществляющие учет поступлений      Дата получения ______________
  платежей в сроки, установленные      Срок представления __________
  для представления квартальной и      Рег. N ______________________
  годовой бухгалтерской отчетности

  Заполняется в тыс. руб.
  ________________________________
   (наименование работодателя -
  ________________________________
      плательщика взносов)

                       

РАСЧЕТНАЯ ВЕДОМОСТЬ
по взносам в федеральный и территориальный фонды
обязательного медицинского страхования
за _________ 199_ г.

  Среднесписочная численность работников (чел.) ____________________
  Кроме того - совместители и работники         ____________________
  по договорам подряда и поручения (чел.)       ____________________

I. Платежи в федеральный и территориальный фонды

+----------------------------------------------------------------------------------------------+
¦  Период   ¦ Начис-¦ Срок  ¦      Сумма      ¦  Сумма уплаченных страховых   ¦Сумма платежей, ¦
¦           ¦ленная ¦уплаты ¦   начисленных   ¦            взносов            ¦подлежащая к до-¦
¦           ¦оплата ¦взносов¦    к уплате     ¦                               ¦плате (+) или   ¦
¦           ¦ труда ¦(уста- ¦    страховых    ¦                               ¦возмещению (за- ¦
¦           ¦по всем¦новлен-¦    взносов по   ¦                               ¦чету) (-) в (из)¦
¦           ¦ осно- ¦  ный  ¦   утвержденным  ¦                               ¦фонды ОМС       ¦
¦           ¦ваниям,¦для по-¦    страховым    ¦                               ¦                ¦
¦           ¦включая¦лучения¦     тарифам     ¦                               ¦                ¦
¦           ¦оплату ¦ з/пл) +-----------------+-------------------------------+----------------¦
¦           ¦труда  ¦       ¦в феде- ¦в терри-¦ в федеральный ¦в территориаль-¦в феде-¦в терри-¦
¦           ¦ по    ¦       ¦ральный ¦ториаль-¦     фонд      ¦   ный фонд    ¦ральный¦ториаль-¦
¦           ¦догово-¦       ¦ фонд   ¦ный фонд+---------------+---------------¦фонд   ¦ный фонд¦
¦           ¦ рам   ¦       ¦(гр. 2 x¦(гр. 2 x¦сумма¦  N пл.  ¦Сумма¦  N пл.  ¦       ¦        ¦
¦           ¦подряда¦       ¦тариф)  ¦тариф)  ¦     ¦ поруче- ¦     ¦ поруче- ¦       ¦        ¦
¦           ¦  и    ¦       ¦        ¦        ¦     ¦ния. Дата¦     ¦ния. Дата¦       ¦        ¦
¦           ¦поруче-¦       ¦        ¦        ¦     ¦ списания¦     ¦ списания¦       ¦        ¦
¦           ¦ ния   ¦       ¦        ¦        ¦     ¦ со счета¦     ¦ со счета¦       ¦        ¦
+-----------+-------+-------+--------+--------+-----+---------+-----+---------+-------+--------¦
¦     1     ¦   2   ¦   3   ¦    4   ¦   5    ¦  6  ¦    7    ¦  8  ¦    9    ¦   10  ¦   11   ¦
+-----------+-------+-------+--------+--------+-----+---------+-----+---------+-------+--------¦
¦1. Сальдо  ¦       ¦       ¦        ¦        ¦     ¦         ¦     ¦         ¦       ¦        ¦
¦расчетов на¦       ¦       ¦        ¦        ¦     ¦         ¦     ¦         ¦       ¦        ¦
¦начало от- ¦       ¦       ¦        ¦        ¦     ¦         ¦     ¦         ¦       ¦        ¦
¦четного пе-¦       ¦       ¦        ¦        ¦     ¦         ¦     ¦         ¦       ¦        ¦
¦риода:     ¦       ¦       ¦        ¦        ¦     ¦         ¦     ¦         ¦       ¦        ¦
+-----------+-------+-------+--------+--------+-----+---------+-----+---------+-------+--------¦
¦2. Отчетный¦       ¦       ¦        ¦        ¦     ¦         ¦     ¦         ¦       ¦        ¦
¦квартал:   ¦       ¦       ¦        ¦        ¦     ¦         ¦     ¦         ¦       ¦        ¦
+-----------+-------+-------+--------+--------+-----+---------+-----+---------+-------+--------¦
¦в том      ¦       ¦       ¦        ¦        ¦     ¦         ¦     ¦         ¦       ¦        ¦
¦числе:     ¦       ¦       ¦        ¦        ¦     ¦         ¦     ¦         ¦       ¦        ¦
¦1 месяц    ¦       ¦       ¦        ¦        ¦     ¦         ¦     ¦         ¦       ¦        ¦
+-----------+-------+-------+--------+--------+-----+---------+-----+---------+-------+--------¦
¦2 месяц    ¦       ¦       ¦        ¦        ¦     ¦         ¦     ¦         ¦       ¦        ¦
+-----------+-------+-------+--------+--------+-----+---------+-----+---------+-------+--------¦
¦3 месяц    ¦       ¦       ¦        ¦        ¦     ¦         ¦     ¦         ¦       ¦        ¦
+-----------+-------+-------+--------+--------+-----+---------+-----+---------+-------+--------¦
¦3. С начала¦       ¦       ¦        ¦        ¦     ¦         ¦     ¦         ¦       ¦        ¦
¦года:      ¦       ¦       ¦        ¦        ¦     ¦         ¦     ¦         ¦       ¦        ¦
+----------------------------------------------------------------------------------------------+

II. Финансовые санкции

+---------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦        Период         ¦  Количество дней,¦Сумма финансовых ¦Сумма финансовых ¦ Сумма финансовых   ¦
¦                       ¦      просрочки   ¦санкций (штрафы, ¦санкций (штрафы, ¦санкций, подлежащая ¦
¦                       ¦      платежей    ¦пени), подлежащая¦пени), уплаченная¦ к доплате (+) или  ¦
¦                       ¦                  ¦    взносу в     ¦        в        ¦возмещению (зачету) ¦
¦                       ¦                  ¦                 ¦                 ¦  (-) в фонды ОМС   ¦
¦                       +------------------+-----------------+-----------------+--------------------¦
¦                       ¦в феде-¦в террито-¦ феде- ¦ террито-¦ феде- ¦ террито-¦в феде- ¦в террито- ¦
¦                       ¦ральный¦ риальный ¦ральный¦риальный ¦ральный¦риальный ¦ральный ¦ риальный  ¦
¦                       ¦ фонд  ¦   фонд   ¦ фонд  ¦  фонд   ¦ фонд  ¦  фонд   ¦  фонд  ¦   фонд    ¦
+-----------------------+-------+----------+-------+---------+-------+---------+--------+-----------¦
¦                       ¦   12  ¦    13    ¦   14  ¦    15   ¦   16  ¦    17   ¦   18   ¦    19     ¦
+-----------------------+-------+----------+-------+---------+-------+---------+--------+-----------¦
¦1. Сальдо расчетов на  ¦       ¦          ¦       ¦         ¦       ¦         ¦        ¦           ¦
¦   начало отчетного    ¦       ¦          ¦       ¦         ¦       ¦         ¦        ¦           ¦
¦   периода:            ¦       ¦          ¦       ¦         ¦       ¦         ¦        ¦           ¦
+-----------------------+-------+----------+-------+---------+-------+---------+--------+-----------¦
¦2. Отчетный квартал:   ¦       ¦          ¦       ¦         ¦       ¦         ¦        ¦           ¦
+-----------------------+-------+----------+-------+---------+-------+---------+--------+-----------¦
¦   в том числе:        ¦       ¦          ¦       ¦         ¦       ¦         ¦        ¦           ¦
¦   1 месяц             ¦       ¦          ¦       ¦         ¦       ¦         ¦        ¦           ¦
+-----------------------+-------+----------+-------+---------+-------+---------+--------+-----------¦
¦   2 месяц             ¦       ¦          ¦       ¦         ¦       ¦         ¦        ¦           ¦
+-----------------------+-------+----------+-------+---------+-------+---------+--------+-----------¦
¦   3 месяц             ¦       ¦          ¦       ¦         ¦       ¦         ¦        ¦           ¦
+-----------------------+-------+----------+-------+---------+-------+---------+--------+-----------¦
¦3. С начала года       ¦       ¦          ¦       ¦         ¦       ¦         ¦        ¦           ¦
+---------------------------------------------------------------------------------------------------+

  "__" _____________ 199_ г.      Отметки и замечания инспектора
  (дата представления расчета)    (экономиста) органа,
                                  ведущего учет платежей: ______________________________
                                  Инспектор (экономист) _______ "__" ___________ 199_ г.
                                                       (подпись)     (дата проводки)
  Руководитель предприятия    (подпись)

  Главный бухгалтер           (подпись)

УТВЕРЖДЕНО
Федеральным фондом обязательного
медицинского страхования
21 января 1994 года

  Составляется нарастающим итогом с начала года
  и представляется в территориальный фонд
  обязательного медицинского страхования и
  3 копии в орган, осуществляющий учет платежей
  ежеквартально не позднее 25 числа месяца,
  следующего за отчетным периодом
  Заполняется в тыс. руб.

                                 Дата высылки ______________________
                                 Дата получения ____________________
                                 Срок представления ________________
                                                    ________________
  _____________________________________________ Рег. N _____________
  __________________________________________________________________

   (наименование органа исполнительной власти плательщика платежей)

РАСЧЕТНАЯ ВЕДОМОСТЬ
по платежам в территориальный фонд обязательного
медицинского страхования
за ___________ 199_ г.

+----------------------------------------------------------------+
¦                                        ¦ За отчетный¦ С начала ¦
¦                                        ¦   квартал  ¦   года   ¦
+----------------------------------------+------------+----------¦
¦1. Численность неработающего населения  ¦            ¦          ¦
¦   (чел.)                               ¦            ¦          ¦
+----------------------------------------+------------+----------¦
¦2. Размер платежа, установленный органом¦            ¦          ¦
¦   исполнительной власти в территориаль-¦            ¦          ¦
¦   ный фонд ОМС                         ¦            ¦          ¦
+----------------------------------------+------------+----------¦
¦3. Сумма перечисленных платежей в терри-¦            ¦          ¦
¦   ториальный фонд ОМС                  ¦            ¦          ¦
+----------------------------------------+------------+----------¦
¦4. Сумма платежей, подлежащих к доплате ¦            ¦          ¦
¦   или возмещению (зачету) (-) в (из)   ¦            ¦          ¦
¦   территориальный фонд ОМС             ¦            ¦          ¦
+----------------------------------------------------------------+


  Глава (заместитель Главы)                 Руководитель финансового
  администрации                             управления (отдела)
  _________________________                 ________________________
     (Ф.И.О., подпись)                          (Ф.И.О., подпись)

  "__" ____________ 19__ г.                 "__" ___________ 19__ г.

Отметки и замечания инспектора (экономиста)

      В результате  предварительной   проверки   внесены   следующие
  исправления: _____________________________________________________
  __________________________________________________________________

  Инспектор (экономист) _______________ "__" _______________ 19__ г.
                           (подпись)          (дата проверки)


СОГЛАСОВАНО
Государственной налоговой службой
Российской Федерации
21 января 1994 года



Текст документа сверен по:
"Бухгалтерский учет и налоговое планирование",
N 3, 1998 год