1. Описание целесообразности изменения типа существующего государственного или муниципального учреждения с учетом возможных социально-экономических
последствий создания автономного учреждения
    

2. Оценка доступности предоставления предполагаемых услуг населению создаваемым автономным учреждением, описание ожидаемого качества выполняемых работ и оказываемых услуг

3. Описание основных целей и направлений деятельности создаваемого автономного учреждения

4. Реквизиты решения об одобрении изменения типа существующего государственного или муниципального учреждения высшим коллегиальным органом этого учреждения (при наличии такого органа)* или руководителем этого учреждения (при отсутствии коллегиального органа)

5. Полное наименование государственного или муниципального учреждения

6. Сокращенное наименование государственного или муниципального учреждения
    

7. Место нахождения государственного или муниципального учреждения

8. Почтовый адрес государственного или муниципального учреждения

9. Фамилия, имя, отчество руководителя государственного или муниципального учреждения и реквизиты решения о его назначении*
    

10. Сведения о собственнике имущества государственного или муниципального учреждения (Российская Федерация,
наименование субъекта Российской Федерации, наименование муниципального образования)
    

11. Сведения об учредителе автономного учреждения (Российская Федерация, наименование субъекта Российской Федерации, наименование муниципального
образования)
    

12. Наименование органа государственной власти, органа местного самоуправления, осуществляющего функции и полномочия учредителя
    

13. Реквизиты акта о создании государственного или муниципального учреждения*
    

14. Основной государственный регистрационный номер государственного или муниципального учреждения*

15. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)*

16. Код причины постановки на учет государственного или муниципального учреждения в налоговом органе (КПП)*

17. Коды по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности, продукции и услуг

18. Перечень филиалов и представительств государственного или муниципального учреждения на территории Российской Федерации

19. Перечень филиалов и представительств государственного или муниципального учреждения за рубежом

20. Предмет и цели деятельности государственного или муниципального учреждения
    

21. Перечень основных видов деятельности (функций), закрепленных в уставе и осуществляемых государственным
или муниципальным учреждением

22. Перечень иных видов деятельности, закрепленных в уставе и осуществляемых государственным или муниципальным учреждением
    

23. Информация о наличии лицензий (наименование лицензирующего органа, лицензируемый вид деятельности, номер лицензии, срок действия лицензии, дата принятия решения о предоставлении лицензии)*
    

24. Информация о наличии государственной аккредитации (реквизиты и срок действия свидетельства о государственной аккредитации, государственный статус учреждения в соответствии со свидетельством о государственной аккредитации)*

25. Сведения об имуществе государственного (муниципального) учреждения, закрепленном на праве
оперативного управления:

перечень имущества**

общая балансовая стоимость нефинансовых активов (на последнюю отчетную дату)

общая балансовая стоимость финансовых активов (на последнюю отчетную дату)
    

26. Сведения об имуществе, приобретенном государственным (муниципальным) учреждением за счет средств, полученных от осуществления предпринимательской и иной приносящей доход деятельности, поступившем в самостоятельное распоряжение учреждения и учитываемом на отдельном балансе:

перечень имущества**

общая балансовая стоимость нефинансовых активов (на последнюю отчетную дату)

общая балансовая стоимость финансовых активов (на последнюю отчетную дату)

27. Перечень объектов движимого имущества учреждения, которые предполагается включить в состав особо ценного движимого имущества автономного учреждения:
    

наименование объектов

общая балансовая стоимость объектов,
за исключением объектов музейных,
библиотечных и архивных фондов (на
последнюю отчетную дату)

28. Сведения об ином имуществе, подлежащем передаче в оперативное управление:
    

наименование объектов

общая балансовая стоимость иного имущества

29. Объемы бюджетного финансирования государственного или муниципального учреждения за предыдущие 3 года (начиная с года n, предшествующего подаче формы):

год n-2

год n-1

год n

федеральный бюджет

бюджет субъекта Российской Федерации

местный бюджет

30. Объемы средств, полученных из территориального фонда обязательного медицинского страхования за предыдущие 3 года (начиная с года n, предшествующего подаче формы)

год n-2

год n-1

год n

31. Объем доходов государственного или муниципального учреждения от осуществления предпринимательской и иной приносящей доход деятельности за предыдущие 3 года (начиная с года n, предшествующего подаче формы)

год n-2

год n-1

год n

32. Объем доходов государственного (муниципального) учреждения от сдачи в аренду имущества, находящегося в государственной или муниципальной собственности, за предыдущие 3 года (начиная с года n, предшествующего подаче формы)

год n-2

год n-1

год n

33. Сведения о кредиторской  задолженности за предыдущие 3 года (начиная с года n, предшествующего подаче формы)

год n-2

год n-1

год n

34. Сведения о дебиторской  задолженности за предыдущие 3 года (начиная с года n, предшествующего подаче формы)

год n-2

год n-1

год n

35. Перечень услуг (работ), оказываемых государственным или муниципальным учреждением населению за счет средств соответствующего бюджета
    

36. Количество потребителей услуг (работ), оказанных государственным или муниципальным учреждением населению за счет средств соответствующего бюджета
за предыдущие 3 года (начиная с года n, предшествующего подаче формы)

год n-2

год n-1

год n

37. Перечень платных услуг (работ), оказываемых населению государственным или муниципальным учреждением

38. Количество потребителей платных услуг (работ), оказанных государственным или муниципальным
учреждением за предыдущие 3 года (начиная с года n, предшествующего подаче формы)

год n-2

год n-1

год n

39. Перечень услуг (работ), оказываемых государственным или муниципальным учреждением населению на частично платной основе

40. Количество потребителей услуг (работ), оказанных государственным или муниципальным учреждением на частично платной основе за предыдущие 3 года (начиная с года n, предшествующего подаче формы)

год n-2

год n-1

год n

41. Штатная численность работников государственного или муниципального учреждения

42. Фактическая численность работающих
в государственном или муниципальном
учреждении по трудовым договорам (на
дату представления формы)

год n-2

год n-1

год n

43. Численность лиц, работающих в
государственном или муниципальном
учреждении по гражданско-правовым
договорам (на дату представления формы)

год n-2

год n-1

год n

44. Средняя заработная плата
работников, которая обеспечивалась за
счет средств соответствующего бюджета
за предыдущие 3 года (начиная с года n,
предшествующего подаче формы)

год n-2

год n-1

год n

45. Средняя заработная плата
работников, которая обеспечивалась за
счет средств внебюджетных источников за
предыдущие 3 года (начиная с года n,
предшествующего подаче формы)

год n-2

год n-1

год n

(ф.и.о. и подпись руководителя органа государственной
власти (органа местного самоуправления)

"__" _______________ г.

М.П.
органа государственной власти
(органа местного самоуправления)