почта Моя жизнь помощь регистрация вход
Краснодар:
погода
декабря
3
суббота,
Вход в систему
Логин:
Пароль: забыли?

Использовать мою учётную запись:

  отправить на печать

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА РОССИИ

от 02.07.99 г. № 22.10-641

О серьезном инциденте с самолетом Ан-124-100 RA-82046

 

    
    
    18 декабря 1998 года при выполнении посадки ночью (00.34 UТС) в сложных метеоусловиях в аэропорту Гандер (Канада) произошел серьезный инцидент с самолетом Ан-124-100 RA-82046 АК "Волга-Днепр" (подконтрольной ФСВТ России) - выкатывание за пределы ВПП.
    Экипаж в составе старшего командира воздушного судна (КВС) Ананьина В.В., КВС Веретина В.Г., второго пилота Геримовича А.Н., штурмана Сазанова А.Л., бортинженеров Данилина С.И. и Сдобова В.А., бортрадиста Карпачева А.А. выполнял чартерный рейс по маршруту Детройт - Гандер - Прествик (смена экипажа), Бургас - Кувейт. На борту самолета находилась техническая бригада в составе семи человек и один сопровождающий, 106408 кг груза. Расчетный посадочный вес воздушного судна (ВС) при посадке в аэропорту Гандер составлял 318588 кг (максимальный посадочный вес 330000 кг).
    В 23.58 UTC экипаж самолета приступил к предпосадочной подготовке, на которой КВС оценил погоду как "хорошую", указал, что посадка будет производится на ВПП 04 (3200х60м), заход на посадку и посадка выполняется вторым пилотом. Предпосадочная подготовка была проведена экипажем до прослушивания информации ATIS.
    В 00.02 UTC экипаж прослушал информацию ATIS: "видимость 4 мили, слабый снег, замерзающая морось, нижняя граница значительной, облачности 400 футов, нижняя граница сплошной облачности 1400 футов, температура воздуха минус 1° С, точка росы минус 1°С, QNH 29.66, заход ИЛС ВПП 13, выход ВПП 13. Состояние ВПП за 21.40 UTC:
температура -1°С, ВПП 13/31 170 футов по осевой 50% - сухая, чистая, 50% - утрамбованный снег, информация "Папа" 23.00, ветер 80 град. 12 узлов".
    По информации диспетчера в 00.10 UTC - "ВПП 04 не очищена, ...возможно очистят ее на 120 футов по осевой. Этого достаточно?". Бортрадист при передаче полученной информации допустил ошибку сообщив, что службы аэропорта Гандер могут очистить лишь 1200 футов ВПП 04. В результате КВС принял решение о посадке на ВПП 13 (2712х60м).
    После решения о посадке на ВПП 13, в нарушение п.7.6.2 НПП ГА-85 дополнительная подготовка к посадке была проведена не в полном объеме.
    КВС Веретин В.Г., несмотря на полученную информацию о выпадении замерзающей мороси и отрицательной температуре, не проанализировал состояние ВПП 13 и не обратил внимание экипажа на возможное ухудшение состояния ВПП.
    В соответствии с информацией ATIS за 23.00 UTC для ВПП 13 Ксц не мог иметь значение более 0.50 (по уточненной информации за 2 минуты 50 секунд до посадки - 0.20). Даже при Ксц= 0.50 и фактической полетной массе 318588 кг для посадки необходима ВПП длиной не менее 3017 м. Поэтому ВПП 13 в данном случае для посадки не подходила. Неправильное определение состояния ВПП привело к необоснованному решению КВС продолжить снижение и заход на посадку на ВПП 13 при условиях, не соответствующих требованиям п. 6.4.2 РЛЭ Ан - 124-100 и п. 7.6.11 НПП ГА-85.
    За 4 мин. 38 сек до приземления ВС диспетчер уточнил состояние ВПП: "... 50% утрамбованный снег" и через 20 секунд: "и 50% тонкий лед". Бортрадист, осуществлявший радиообмен с диспетчером, подтвердил прием информации, но экипажу доложил: "50% укатанный снег, 50% чистая полоса". Никто из членов экипажа на неточность перевода не отреагировал.
    На удалении 10-12 км до ВПП (за 2 минуты 50секунд до посадки) диспетчер сообщил экипажу значение коэффициента сцепления (Ксц) в виде: "Fricnion index RW 13 0.17" ("Индекс сцепления ВПП 13 0.17") - новая терминология, введена в Канаде с 08.10.98г. На запрос бортрадиста: "Повторите!" диспетчер повторил (за 2 минуты 37 секунд до посадки) - "JBI RW 13 0.17" ("JBI ВПП 13 0.17") - старая терминология. Бортрадист подтвердил получение данной информации, но она должным образом не была оценена КВС, другими членами экипажа.
    Предварительная подготовка экипажа ВС и ее контроль были проведены некачественно, с нарушением требований п.9.3.1 НПП ГА-85. При этом экипажем ВС не были изучены особенности выполнения полетов в Канаду в части имеющихся отличий по оценке состояния ВПП. В кабине экипажа находился справочный материал с таблицей перевода "JBF” в Ксц, но экипаж таких расчетов не выполнил, чем исключил возможность исправить свои предыдущие ошибки и нарушения. Реально значение "JBI 0.17" соответствовало Ксц= 0.2. Согласно п. 2.1.5 РЛЭ самолета Ан-124-100 допускается выполнение посадки на ВПП с Ксц не ниже 0.4. Состояние ВПП не отвечало требованиям РЛЭ Ан-124-100 и п.4.6.11 НПП ГА-85 для выполнения благополучной посадки.
    На ВС в момент захода на посадку запас топлива составлял 25 тонн, что обеспечивало уход на второй круг и следование на запасной аэродром Стейфенвил. Согласно штурманского расчета для ухода на запасной аэродром требовался остаток топлива 21.8 тонн, с учетом требований стандартов ИКАО, изложенных в Приложении 6 часть 1 п. 4.3.6.3.1 и НПП ГА-85 п. 5.14.2. Следует отметить, что до посадки Ан-124-100 другой самолет (Боинг-747) ушел на запасной аэродром.
    Заход на посадку на ВПП 13 при минимуме погоды выполнялся по ILS в автоматическом режиме. Активное пилотирование на заключительном этапе захода на посадку по указанию КВС осуществлял второй пилот Геримович А.Н. (пилот 3-го класса), контролирующее - КВС Веретин В.Г. Старший КВС Ананьин В.В., имеющий инструкторский допуск на Ан-124, участия в принятии решения о выполнении посадки на ВПП 13 не принимал, в пилотировании ВС не участвовал.
    Все выше сказанное свидетельствует о неудовлетворительном взаимодействии между членами экипажа, в результате информация о состоянии ВПП воспринята не была, что привело к невыполнению экипажем требований п. 7.6.15 НПП ГА-85 по прекращению снижения и уходу на второй круг.
    О неудовлетворительном взаимодействии между членами экипажа ВС свидетельствует также ряд ошибок, допущенных на снижении и на пробеге.
    Так, КВС после выпуска закрылков на 30° не установил ручку управления интерцепторами (РУИ) в режим подготовки тормозных интерцепторов (ПТИ) к автоматическому выпуску после посадки, не выполнив требования п.4.1 РЛЭ Ан-124-100.
    Экипаж произвел посадку на удалении 680 м от начала ВПП 13 на скорости 272 км/час с перегрузкой 1,03. Было включено реверсное устройство, экипаж ВС приступил к торможению. Неустановка РУИ в положение ПТИ привела к задержке выпуска интерцепторов в тормозной режим и ухудшила динамику торможения на пробеге. Интерцепторы были выпущены на полный угол 60° лишь через четыре секунды после касания, пробег ВС по ВПП при этом составил 300 метров.
    На скорости 130 км/час (минимальная скорость применения реверса согласно РЛЭ), на удалении 700 м до выходного торца ВПП КВС начал переводить реверс на "малый газ". За 590 м до выходного торца ВПП реверс был установлен в положение "малый газ".
    После выключения реверса, створки реверса 4-го двигателя остались в положении "обратная тяга". Данный отказ бортинженер своевременно не выявил, командиру ВС и второму пилоту о незакрытии створок реверса не доложил.
    В результате того, что двигатель №4 продолжал работать на режиме обратной тяги, самолет начал уклоняться вправо от осевой линии ВПП. Данное уклонение самолета экипажем парировано не было, ВС продолжало удаляться от осевой линии ВПП вплоть до выкатывания за ее пределы.
    Использование, в соответствии с РЛЭ, всех средств торможения не позволило экипажу остановить ВС в пределах ВПП, имеющую средний уклон 0,34% в сторону порога ВПП 31.
    Самолет на скорости 60 км/час, с разворотом влево, сошел с ВПП, провалился в мягкий грунт с касанием правой законцовкой крыла земной поверхности и остановился на удалении 136 м за выходным торцом полосы, 4-й двигатель на 1/3 вошел в мягкий грунт, грунт попал в тракт двигателя, что привело к быстрому замедлению вращения ротора. В результате произошел выброс пламени от несгоревшего топлива. Экипаж визуально определил выброс пламени, закрыл стоп- и пожарные краны 4 СУ, применил бортовую систему пожаротушения в подкапотное пространство 4 СУ, выключил другие двигатели.
    Бортовыми средствами пожар на 4 СУ был ликвидирован.
    Все, находившиеся на борту, не пострадали. Самолет получил значительные повреждения.
    Причиной серьезного инцидента самолета Ан-124-100 RA-82046 явилось сочетание следующих факторов:
    - нарушение экипажем ВС требований п.9.3.1 НПП ГА-85, выразившееся в некачественной подготовке к полету, в результате чего не были изучены особенности полетов в Канаде, в частности, особенности сообщений о состоянии ВПП;
    - нарушение экипажем требований п. 7.6.11 НПП ГА-85 и п. 6.4.2 РЛЭ самолета Ан-124-100, что привело к необоснованному решению продолжать снижение и заход на посадку при условиях, не соответствующих требованиям п. 2.1.5 РЛЭ самолета Ан-124-100;
    - нарушение экипажем ВС требований п.7.6.2 НПП ГА-85, выразившееся в проведении неполной дополнительной предпосадочной подготовки после принятия решения посадки на другую ВПП;
    - неудовлетворительное взаимодействие между членами экипажа при снижении с эшелона и при заходе на посадку, в результате чего информация диспетчера об изменении состояния ВПП 13 не была воспринята, что привело к невыполнению экипажем требований п. 7.6.15 НПП ГА-85 по прекращению снижения и уходу на второй круг;
    - несвоевременное обновление службами аэропорта Гандер данных о состоянии ВПП в информации ATIS, что является невыполнением пп. 2.8.1, 2.8.2 Приложения 14 ИКАО;
    - несоблюдение диспетчером ОрВД аэропорта Гандер рекомендаций ИКАО (п.4.3.4.1 Doc 4444 часть VIII), выразившееся в незаблаговременной информации экипажа об ухудшении состояния ВПП, сообщение экипажу значения коэффициента сцепления (при повторном запросе экипажа) в отмененной в Канаде терминологии.
    С целью предотвращения подобных случаев
    ПРЕДЛАГАЮ:
    1. Начальнику Научно-технического управления, начальнику Управления поддержания летной годности гражданских ВС, заместителю начальника Управления государственного надзора за безопасностью полетов Ю.В. Карецкому совместно с заинтересованными организациями рассмотреть вопрос о внесении изменений в РЛЭ самолета Ан-124-100, предусматривающих возможность использования, в случае крайней необходимости, реверса двигателей до полной остановки самолета.
    2. Заместителю начальника Управления государственного надзора за безопасностью полетов П.С. Сидорову проанализировать состояние безопасности полетов в авиапредприятии "Волга-Днепр" и провести разбор недостатков в обеспечении безопасности полетов в авиапредприятии.
    3. Руководителям региональных управлений ФСВТ России довести данное заключение до подконтрольных авиапредприятий, аэропортов и предприятий по УВД и ИВП.
    4. Руководителям авиапредприятий, аэропортов и предприятий по УВД и ИВП:
    4.1. Заключение изучить со всем личным составом, выполняющим и обеспечивающим полеты.
    4.2. При необходимости, для более полного проведения предварительной и предполетной подготовки, использования в полете региональных особенностей (отличий) от стандартов ИКАО разработать и внести в РПП авиакомпаний соответствующие уточнения.
    4.3. Разработать в авиакомпаниях (при необходимости) положение о статусе старшего КВС, определяющее его права и обязанности.
    4.4. Со специалистами органов УВД изучить требования п.2.8.1 и п.2.8.2 Приложения 14 ИКАО и рекомендации ИКАО, изложенные в п.4.3.4.1 Doc 4444, часть VIII.
    5. Генеральному директору АК "Волга-Днепр" разработать план мероприятий авиакомпании по устранению недостатков, имевших место при подготовке и выполнении полетов, с учетом рекомендаций комиссии по расследованию серьезного инцидента с самолетом Ан-124-100 RA-82046.
    

    

Начальник УГНБП

A.B. Нерадько


  отправить на печать

Личный кабинет:

доступно после авторизации

Календарь налогоплательщика:

ПнВтСрЧтПтСбВс
01 02 03 04
05 06 07 08 09 10 11
12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30 31

Заказать прокат автомобилей в Краснодаре со скидкой 15% можно через сайт нашего партнера – компанию Автодар. http://www.avtodar.ru/

RuFox.ru - голосования онлайн
добавить голосование