МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ТРАНСПОРТА

РАСПОРЯЖЕНИЕ

О КАТАСТРОФЕ САМОЛЕТА ТУ-154М RA-85816

    
    Первого июля 2002 г., ночью, в простых метеоусловиях, в районе г. Уберлинген (Федеративная Республика Германия) произошла катастрофа самолета Ту-154М RA-85816 ГУП "Авиакомпания "Башкирские авиалинии", подконтрольного Приволжскому ОМТУ воздушного транспорта Минтранса России.
    Экипаж самолета выполнял чартерный пассажирских рейс по маршруту Москва (Домодедово) - Барселона. Кроме 9 членов летного и кабинного экипажей, на борту воздушного судна также находились 60 пассажиров.
    При выполнении полета в воздушном пространстве Германии, под управлением районного диспетчерского центра Цюриха (Швейцария), на высоте 34890 футов произошло столкновение с грузовым самолетом Боинг-757-200 Королевства Бахрейн, на борту которого находилось 2 члена экипажа.
    В результате катастрофы все находившиеся на борту самолетов Ту-154М и Боинг-757-200 члены экипажа и пассажиры погибли.
    Расследование катастрофы самолетов Ту-154М и Боинг-757-200 проводилось Федеральным бюро по расследованию авиационных происшествий Германии (BFU). Полномочным органом по расследованию авиационных происшествий Германии было сделано следующее заключение о причине катастрофы самолетов Ту-154М и Боинг-757-200:
    - неизбежное нарушение эшелонирования не было вовремя замечено службой ОВД. Инструкция самолету Ту-154М на снижение была выдана в то время, когда предписанный интервал эшелонирования уже не мог быть обеспечен;
    - экипаж Ту-154М последовал инструкции службы ОВД на снижение и продолжал следовать ей, даже когда система TCAS выдала указание на набор. Этот маневр был совершен в направлении, противоположном указанию TCAS RA.
    Следующие причины системного характера были установлены:
    - интеграция ACAS/TCAS II в авиационную систему была недостаточной и не соответствовала по всем пунктам философии системы;
    - положения, касающиеся системы ACAS/TCAS, опубликованные ИКАО, и, как результат, положения национальных авиационных властей, инструкции по эксплуатации производителя TCAS и эксплуатантов были не стандартизированы, не полными и частично противоречивыми;
    - система управления и контроля качества компании аэронавигационного обслуживания не обеспечивала постоянного присутствия персонала на всех работающих станциях в ночное время;
    - система управления и контроля качества компании аэронавигационного обслуживания допускала в течение ряда лет ситуацию, когда в период низкой интенсивности движения ночью работал только один диспетчер, в то время как другой уходил на отдых".
    Участвовавшие в расследовании данного авиационного происшествия представители Российской Федерации выразили свое несогласие с выводами немецкой стороны и предложили изложить формулировку причины в следующей редакции:
    - службой ОВД в воздушном пространстве класса А было допущено и не замечено неизбежное нарушение эшелонирования между самолетами Ту-154М и Боинг-757-200. Инструкция самолету Ту-154М на снижение была выдана в то время, когда предписанный интервал эшелонирования уже не мог быть обеспечен. Инструкция экипажу самолета Боинг-757-200 службой ОВД не выдавалась;
    - экипаж самолета Ту-154М последовал инструкции службы ОВД на снижение и продолжил следовать ей, даже когда система TCAS выдала указание на набор. Этот маневр был совершен в направлении, противоположном указанию TCAS RA. Следование команде TCAS RA на подъем было для экипажа невозможным, поскольку он уже находился на высоте 35500 футов, а по информации диспетчера на верхнем эшелоне (360) находился "конфликтный" борт. Ложная информация диспетчера о месте "конфликтного" борта ("на 2 часа" при фактических - "на 10 часов") в условиях взаимоисключающих команд диспетчера и TCAS также не способствовала принятию экипажем Ту-154М правильного решения. Экипаж Боинга-757-200, находясь на том же канале связи и трижды услышав команды диспетчера на снижение и ответ экипажа Ту-154М о его снижении с 360 эшелона, имел реальную возможность избежать столкновения;
    - интеграция ACAS/TCAS II в авиационную систему была недостаточной и не соответствовала по всем пунктам философии системы;
    - положения, касающиеся системы ACAS/TCAS, опубликованные ИКАО, и, как результат, положения национальных авиационных властей, инструкции по эксплуатации производителя TCAS и эксплуатантов были не стандартизированы, не полными и частично противоречивыми;
    - система управления и контроля качества компании аэронавигационного обслуживания не обеспечивала постоянного присутствия персонала на всех работающих станциях в ночное время;
    - система управления и контроля качества компании аэронавигационного обслуживания допускала в течение ряда лет ситуацию, когда в период низкой интенсивности движения ночью работал только один диспетчер, в то время как другой уходил на отдых".
    В ходе расследования катастрофы были выявлены серьезные недостатки в деятельности районного диспетчерского центра Цюриха, управлявшего движением самолетов Ту-154М и Боинг-757-200 (приложение к настоящему распоряжению), а также нормативных документов ИКАО, касающихся правил выполнения рекомендаций по расхождению, выдаваемых бортовыми системами предупреждения столкновений.
    Специалисты BFU также отметили, что российские экипажи ВС не проходят тренажерную подготовку по TCAS с целью тренировки точности выполнения маневра и правильной реакции на рекомендации по расхождению, а также для понимания отображаемых данных и возможностей указанной системы, что не в полной мере удовлетворяет требованиям ИКАО. Кроме того, экипаж самолета Ту-154М не проходил тренировки по LOFT с предъявлением случаев срабатывания БСПС, что также связано с отсутствием тренажеров с соответствующими характеристиками.
    Решение вопроса о разработке, сертификации и оснащении комплексных тренажеров самолетов имитаторами БСПС решается крайне медленно, что вынуждает ряд авиакомпаний самостоятельно принимать решения о переоборудовании комплексных тренажеров воздушных судов отечественного производства данными имитаторами.
    
    Предлагаю:
    1. Начальнику Управления надзора за летной деятельностью Е.Н. Лобачеву, начальнику Управления надзора за поддержанием летной годности гражданских воздушных судов А.В. Елистратову, начальнику Управления надзора за аэропортовой деятельностью, организацией воздушного движения и перевозок М.Л. Парневу:
    1.1. По направлению своей деятельности с привлечением специалистов ФГУП ГосНИИ "Аэронавигация" и ФГУП ГосНИИ ГА принять участие в совместной работе по рассмотрению и реализации рекомендаций BFU, адресованных Международной организации гражданской авиации (ИКАО), в части:
    - доработки нормативных документов ИКАО с целью обеспечения единообразия, ясности и однозначности правил и процедур в отношении БСПС;
    - решения вопроса о разработке систем передачи данных о выдаче БСПС рекомендаций по расхождению органам ОВД с использованием таких технологий, как режим SSR Mode S самолетного ответчика и широковещательного автоматического зависимого наблюдения (ADS-B);
    - разработки требований об оборудовании центров УВД магнитофонами для записи звуковой обстановки и шумов в диспетчерском центре УВД, аналогичных системам с "открытыми микрофонами", с целью улучшения качества расследования авиационных происшествий и инцидентов.
    1.2. Подготовить мероприятия по разработке имитатора системы отображения воздушной обстановки и предотвращения столкновений самолетов в воздухе TCAS и доработке комплексных тренажеров с целью оснащения их имитатором системы TCAS.
    1.3. Организовать работы по подготовке в ФГУП ГосНИИ ГА с участием специалистов ФГУП ГосНИИ "Аэронавигация" технического задания на разработку имитатора системы TCAS и оснащению им комплексных тренажеров для гражданской авиации.
    1.4. До 1.10.04 г. подготовить согласованные обоснования для включения работ по пунктам 1.2 и 1.3 настоящего распоряжения в проект плана НИЭР на 2005 г.
    2. Начальнику Управления надзора за летной деятельностью Е.Н. Лобачеву:
    2.1. Представить до 1.10.04 г. на утверждение типовую программу подготовки летного состава к эксплуатации воздушных судов, оборудованных бортовой системой предотвращения столкновений (БСПС).
    2.2. Завершить решение вопроса о внесении в РЛЭ воздушных судов изменений, устанавливающих порядок эксплуатации и использования БСПС в соответствии с документами ИКАО (до 1.10.04 г.).
    2.3. В установленном порядке, организовать изучение в организациях и авиапредприятиях гражданской авиации, подконтрольных ФСНСТ Минтранса России, настоящего распоряжения, обстоятельств и причины катастрофы с самолётом Ту-154М RA-85816, а также требований АИП Российской Федерации (раздел ENR 1.3 "Правила полетов по приборам", п.4 "Эксплуатационные правила, касающиеся использования БСПС (ACAS)") и Правил аэронавигационного обслуживания "Производство полетов воздушных судов" (Doc 8168-OPS/611 (с учетом поправки 12 от 27.11.03г.), том 1 "Правила производства полетов", глава 3 "Эксплуатация оборудования БСПС").
    3. С целью предотвращения авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами Российской Федерации генеральному директору ФГУП ГосНИИ "Аэронавигация", руководствуясь требованиями п. 2.26 Приложения 11 к Конвенции о международной гражданской авиации и п. 2.3.1 Правил аэронавигационного обслуживания "Организация воздушного движения" (Doc 4444 АТМ/501, издание четырнадцатое, 2001г.), организовать разработку концепции создания системы мониторинга безопасности полетов при ОВД на основе оценки наблюдаемого уровня безопасности полетов, полученного путем объективного анализа результатов обслуживания воздушного движения поставщиком аэронавигационных услуг. До 1.10.04 г. подготовить согласованное с Управлением надзора за аэропортовой деятельностью, организацией воздушного движения и перевозок и Управлением инспекции по безопасности полетов обоснование для включения данной работы в проект плана НИОКР на 2005 г.
    4. Руководителям территориальных органов воздушного транспорта Минтранса России:
    4.1. Довести настоящее распоряжение до всех подконтрольных организаций гражданской авиации.
    4.2. В 10-дневный срок после получения настоящего распоряжения провести проверку внесения авиационными учебными центрами изменений в программы подготовки авиационного персонала по использованию БСПС в соответствии с требованиями поправки 12 от 27.11.03 к Правилам аэронавигационного обслуживания "Производство полетов воздушных судов", том 1 "Правила производства полетов" (Doc 8168-OPS/611, издание четвертое, 1993 г.).
    4.3. Обеспечить контроль за прохождением авиационным персоналом подготовки по использованию БСПС только в сертифицированных учебных центрах или с использованием дистанционной системы поддержания квалификации персонала ОрВД (распоряжение ГСГА Минтранса России от 30.07.03 № НА-206-р "О внедрении дистанционной системы поддержания квалификации персонала ОРВД").
    4.4. Обеспечить расследование в соответствии с требованиями "Правил расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации" (ПРАПИ-98), утверждённых Постановлением Правительства Российской Федерации от 18 июня 1998 г. № 609, случаев выдачи БСПС рекомендаций по расхождению на российских воздушных судах, а также на воздушных судах иностранных авиакомпаний, происшедших при выполнении полетов в воздушном пространстве Российской Федерации. Копию материалов расследований таких событий дополнительно направлять в ФГУП ГосНИИ "Аэронавигация" для обобщения и разработки профилактических мероприятий.
    5. Генеральному директору ФУП "Госкорпорация по УВД", руководителям авиапредприятий гражданской авиации организовать изучение с диспетчерским и лётным составом настоящего распоряжения, обстоятельств и причины катастрофы с самолётом Ту-154М RA-85816, а также требований АИП Российской Федерации (раздел FNR 1.3 "Правила полетов по приборам", п.4 "Эксплуатационные правила, касающиеся использования БСПС (ACAS)") и Правил аэронавигационного обслуживания "Производство полетов воздушных судов" (Doc 8168-OPS/611 (с учетом поправки 12 от 27.11.03 г.), том 1 "Правила производства полетов", глава 3 "Эксплуатация оборудования БСПС").
    6. Контроль за выполнением требований настоящего распоряжения возложить на начальника Управления инспекции по безопасности полетов В.А. Рудакова.
    

    
Обстоятельства катастрофы
самолета Ту-154М RA-85816 ГУП "Авиакомпания
"Башкирские авиалинии", происшедшей 1.07.02
в районе г. Уберлинген

    Авиационное происшествие произошло в воздушном пространстве Германии. В соответствии с соглашением между Германией и Швейцарией, контроль за воздушным пространством в районе, в котором произошла катастрофа, был делегирован службе обеспечения воздушной навигации Швейцарии. В момент катастрофы самолеты Ту-154М и Боинг-757-200 находились под управлением диспетчера районного диспетчерского центра (РДЦ) Цюриха.
    В соответствии с установленным порядком, во время ночной смены все воздушное пространство РДЦ Цюриха объединялось в один сектор и контролировалось с рабочего места диспетчеров южного сектора. Все необходимые средства радиосвязи и координации, а также вывод письменной информации (в том числе контрольных лент (стрипов)) переключались на это место.
    Ночная смена обслуживалась двумя диспетчерами и двумя ассистентами диспетчеров, заступившими на дежурство в 18:00 (далее время UTC). Один диспетчер выполнял функции диспетчера радиолокационного контроля, второй - функции диспетчера планирования воздушного движения. Одновременно один из диспетчеров должен был исполнять функции начальника смены и старшего инженера смены (SYMA - system manager) после того как последние заканчивают свою работу в 21:00.
    Как правило, диспетчеры РДЦ Цюриха работали по две смены подряд. При этом, как было установлено в ходе расследования, в РДЦ Цюриха сложилась неофициальная практика, при которой диспетчер, завершающий свою вторую смену, после уменьшения интенсивности воздушного движения в ночные часы уходил в помещение для отдыха.
    Практика организации работы ночной смены двумя диспетчерами применялась из-за недостатка персонала. Ранее для работы ночью планировалось три диспетчера, что обеспечивало нахождение на рабочих местах двух человек, в то время как третий отдыхал.
    В момент авиационного происшествия в помещении РДЦ Цюриха находился только один диспетчер, которому приходилось одновременно выполнять функции радиолокационного контроля и планирования воздушного движения, а при необходимости и начальника смены. Второй диспетчер покинул помещение РДЦ примерно за 20 минут до катастрофы.
    Согласно указанным в отчете комиссии данным, находившийся на рабочем месте диспетчер в период с 1991 по 1995 год прошел подготовку по специальности и в дальнейшем работал без больших перерывов, имел необходимые допуски.
    Также отмечено, что в мае 2001 года данным диспетчером был допущен инцидент, связанный с нарушением интервалов эшелонирования самолетов. При расследовании был сделан вывод, что этот инцидент произошел вследствие ошибки диспетчера при создании интервала между самолетами. Возникшая ситуация усугублялась отсутствием второго диспетчера.
    В ночь с 1 на 2 июля 2002 г. в РДЦ Цюриха выполнялись запланированные работы по изменению секторов верхнего воздушного пространства. В результате выполнения данных работ оптическая часть системы предупреждения о конфликтной ситуации (STCA) не работала, однако акустическая часть системы сохраняла свою работоспособность. В соответствии с характеристиками STCA оптический сигнал подается за 120 секунд до сближения самолетов на расстояние 6,5 морских миль. Акустический сигнал (информация: "Conflict, conflict") подается, когда воздушные суда перешли границу в 6,5 морских миль.
    В связи с проводимыми работами (функционирование средств ОВД в режиме "Fallback"), интервалы горизонтального эшелонирования были увеличены с 5 до 7 миль, а автоматическая корреляция между данными о расписании полетов и фактическим движением целей не осуществлялась.
    В процессе работ, за 12 минут до катастрофы, основная телефонная линия SWI-02 была отключена и задействована дополнительная телефонная система Bypass, использующая городскую телефонную сеть с автоматической связью.
    Диспетчеры смежных районов ОВД Мюнхена и Карлсруэ не были проинформированы о предстоящих работах по изменению секторизации и связанным с этим отключением основной телефонной связи.
    Перед началом работ по изменению секторизации старший инженер в устной форме проинструктировал диспетчеров, не указав особенности функционирования оборудования.
    В связи с проводимыми работами в РДЦ Цюриха были изданы служебные распоряжения, в которых описывалась классификация вновь сформированных секторов и порядок работы после окончания секторизации. Перечень выполняемых работ и их влияние на отдельные рабочие места в РДЦ Цюриха при отключении систем, в распоряжениях не указывались.
    В РДЦ Цюриха важная информация и служебные распоряжения раскладывались для ознакомления в помещении для брифингов. Диспетчеры были обязаны знакомиться с этой информацией, однако порядка подтверждения о том, что диспетчер изучил ее, не существовало. Заступившая 1.07.02 смена не ознакомилась с информацией, размещенной в помещении для брифингов. Вместе с тем, при расследовании катастрофы было установлено, что заступившие диспетчера знали, что на время их ночной смены запланированы работы по изменению секторов верхнего воздушного пространства.
    Для обеспечения связи между сменой диспетчеров и техниками (выполняющими работы по изменению секторов верхней зоны воздушного пространства) был выделен сотрудник, который в течение всего времени находился в непосредственной близости от рабочего места диспетчера, управлявшего движением самолетов Боинг-757-200 и Ту-154М. Кроме того, в связи с проводимыми работами в РДЦ находился один старший инженер (SYMA), который занимал свое рабочее место, и один диспетчер для поддержки техников, выполняющих работы. В общей сложности в момент катастрофы в рабочем зале находилось 5-6 человек. Функции этих сотрудников, диспетчеру, управлявшему воздушным движением, были неизвестны.
    Специалисты, участвовавшие в проведении работ по изменению секторов верхнего воздушного пространства, имели достаточную подготовку и могли, в случае необходимости, оказать помощь диспетчеру. Как следует из отчета по расследованию, поскольку технические работы были запланированы заблаговременно, эти специалисты полагали, что они не несут ответственности по оказанию помощи по управлению воздушным движением и необходимости в этом не видели.
    1.07.02 экипаж ГУП "Авиакомпания "Башкирские авиалинии" в составе командира ВС А.М. Гросса, проверяющего - заместителя командира авиаэскадрильи О.П. Григорьева, второго пилота М.А. Иткулова, штурмана С.Г. Харлова и бортинженера О.И. Валеева выполнял чартерный пассажирский рейс по маршруту Москва (Домодедово) - Барселона. На борту воздушного судна также находились 4 члена кабинного экипажа и 60 пассажиров. В 18:48 самолет вылетел из аэропорта Домодедово.
    КВС занимал левое, а проверяющий - правое пилотское кресло. Второй пилот находился в кабине экипажа и занимал место лоцмана.
    Самолет Боинг-757-200 Королевства Бахрейн, на борту которого находилось 2 члена экипажа, выполнял грузовой рейс по маршруту Бергамо (Италия) - Брюссель (Бельгия). Вылет из аэропорта Бергамо состоялся в 21:06.
    В 21:11 в РДЦ Цюриха были получены контрольные ленты (стрипы) о полете самолетов Боинг-757-200 и Ту-154М.
    Контрольной лентой самолета Боинг-757-200 предусматривался вход в зону ответственности РДЦ Цюриха на эшелоне 260 и следование по трассе с дальнейшим занятием эшелона 360.
    Контрольной лентой самолета Ту-154М был предусмотрен вход в зону РДЦ Цюриха на эшелоне 360. После пролета VOR TRASADINGEN было предусмотрено снижение на эшелон 350.
    Таким образом, оба маршрута пересекались на эшелоне 360, однако на контрольных лентах пункт пересечения не указывался, общая точка обязательного донесения установлена не была.
    В 21:21:50, следуя на эшелоне 260, на связь с РДЦ Цюриха вышел экипаж самолета Боинг-757-200. После идентификации диспетчером РДЦ Цюриха экипажу самолета Боинг-757-200 было дано разрешение на спрямление маршрута и набор эшелона 320. Командир самолета Боинг-757-200 подтвердил полученное разрешение и запросил набор до эшелона 360, на что был дан положительный ответ. Разрешение диспетчера экипажу Боинга-757-200 на спрямление маршрута не было согласовано с диспетчерами района ОВД Карлсруэ. За 15 минут до столкновения самолет Боинг-757-200 занял эшелон 360.
    При входе в зону РДЦ Цюриха экипаж самолета Ту-154М в 21:30:11 (за 5 минут до катастрофы) доложил о следовании на эшелоне 360. Подтвердив прием информации, диспетчер не заметил, что Боинг-757-200 уже набрал этот же эшелон и самолеты двигаются на пересекающихся под прямым углом курсах. В этот момент расстояние между обоими самолетами составляло 64 морских мили.
    Учитывая, что обоим экипажам самолетов было дано разрешение на спрямление маршрутов, имевшиеся в распоряжении диспетчера контрольные ленты (стрипы) о движении самолетов Боинг-757-200 и Ту-154М больше не соответствовали действительности, а возникающий конфликт можно было обнаружить только на мониторе дисплея диспетчера РДЦ.
    Связь диспетчера с данными самолетами осуществлялась на частоте 128,05 МГц. Таким образом, экипаж самолета Боинг-757-200, вошедший первым в зону ответственности РДЦ Цюриха, мог прослушивать радиопереговоры между диспетчером и экипажем самолета Ту-154М. На момент катастрофы самолеты Боинг-757-200 и Ту-154М были единственными, управление которыми осуществлялось на указанной частоте.
    В то же время на другой частоте диспетчер РДЦ Цюриха контролировал заход на посадку самолета А-320 в аэропорту Фридрихсхафена. В результате радиообмен происходил одновременно на двух разных частотах.
    Прилет самолета А-320 в аэропорт Фридрихсхафена происходил с опозданием и не ожидался заступившей на работу ночной сменой диспетчеров. Для того чтобы работать на двух различных частотах диспетчеру приходилось постоянно менять рабочее место.
    В момент и после выхода на связь экипажа самолета Ту-154М диспетчер интенсивно осуществлял контроль за заходом на посадку самолета А-320 в аэропорту Фридрихсхафена. Из-за неработоспособности основной телефонной линии SWI-02 диспетчер несколько раз пытался дозвониться до Фридрихсхафена (с целью передачи управления) с использованием резервной линии Bypass, однако, в связи с техническим дефектом в линии Bypass, данные попытки были безуспешными.
    Таким образом, диспетчер на некоторое время упустил контроль за самолетами, предпринимая попытки установления связи с Фридрихсхафеном.
    Как указывалось выше, в связи с проводившимися работами, оптическая сигнализация системы STCA в РДЦ Цюриха не функционировала. В случае ее работоспособности, предупреждение о конфликтной ситуации было бы выдано примерно за 2,5 минуты до столкновения и отобразилось бы на экранах радиолокаторов на обоих рабочих местах, которые поочередно занимал диспетчер. В этом случае у диспетчера было бы достаточно времени для выдачи указаний с целью избежать нарушения интервалов между ВС.
    Вместе с тем ситуация, возникающая в РДЦ Цюриха, была замечена диспетчером ОВД Карлсруэ. Примерно за 2 минуты до столкновения в центре ОВД Карлсруэ сработала сигнализация системы STCA. Наблюдавший это диспетчер поднял по тревоге начальника смены и пытался установить связь с РДЦ Цюриха. В общей сложности диспетчеры района ОВД Карлсруэ предприняли 11 неудавшихся попыток дозвониться до Цюриха.
    После проведенных работ основная телефонная линия SWI-02 в РДЦ Цюриха была готова к работе в 21:34:37 (за 55 секунд до столкновения). С 21:34:44 и до столкновения в РДЦ Цюриха было зафиксировано три входящих вызова из района ОВД Карлсруэ и один из Фридрихсхафена. Ни на один из них ответа не последовало, так как в это время диспетчер был занят ситуацией с самолетами Боинг-757-200 и Ту-154М.
    При анализе действий экипажей самолетов Боинг-757-200 и Ту-154М было установлено следующее.
    После доклада о входе в зону ответственности РДЦ Цюриха самописец МАРС-БМ самолета Ту-154М зафиксировал переговоры между членами экипажа по обсуждению информации, изображенной на индикаторе VSI/TRA системы TCAS. В данный момент самолеты находились друг от друга на расстоянии примерно 27 морских миль и сближались со скоростью 702 ... 718 узлов (361...369 м/с). Из данных переговоров следовало, что они обнаружили следующее слева воздушное судно (Боинг-757-200). Фраза командира ВС: "Да вот нам ноль показывает", указывала на разницу высот на дисплее VSI/TRA системы TCAS (на дисплее изображение "00" возле голубого ромба).
    Экипаж самолета Боинг-757-200 слышал сеанс связи экипажа самолета Ту-154М с диспетчером, но не отреагировал на него.
    Примерно за минуту до столкновения, самолет Боинг-757-200 занял эшелон 360. В этот момент расстояние между самолетами составляло 13,6 морских мили. Экипаж самолета Боинг-757-200 также мог заметить на индикаторе VSI/TRA другой самолет, но при условии, если бы был установлен масштаб изображения 16 морских миль, что не удалось выяснить.
    Следует обратить внимание на следующее немаловажное обстоятельство, отмеченное в отчете по результатам расследования катастрофы.
    Оснащение обоих вышеуказанных самолетов системами TCAS проводилось в процессе эксплуатации. Поэтому показания TCAS были интегрированы в индикацию специальных вариометров (VSI/TRA). В данном случае информация TCAS отображается на дисплеях незначительных размеров, в сравнении с воздушными судами, на которых уже при изготовлении предусмотрен вывод информации TCAS на навигационный дисплей.
    Небольшие размеры дисплея VSI/TRA требуют от экипажа повышенного внимания. Индикация "нарушителя" символами, которые меняют свою форму и цвет, изображение разницы в высоте и информация о направлении движения конфликтного ВС (набор или снижение) на таких дисплеях не просматриваемы и их можно не заметить.
    Менее чем за минуту до столкновения одновременно на обоих самолетах сработала световая (желтый круг на дисплее VSI/TRA) и звуковая ("Traffic! Traffic!") сигнализация, указывающая, что самолеты находятся в непосредственной близости друг от друга. Записи внутрикабинных переговоров позволили сделать вывод, что экипаж самолета Ту-154М сразу же установил визуальный контакт с самолетом Боинг-757-200. Однако, учитывая ночное время, точная оценка высоты, направления полета, скорости и положения конфликтного самолета для экипажа была невозможной. Быстрая реакция членов экипажа Ту-154М на возникшую ситуацию свидетельствовала о том, что после срабатывания ТА TCAS экипаж уже находился в ожидании указания на выполнение маневра по уклонению.
    Через 7 секунд после выдачи сообщения ТА TCAS диспетчер дал указание, адресованное экипажу самолета Ту-154М: "БТЦ 2937, снижайтесь до эшелона 350, ускорьте, у меня борт на пересекающем". Учитывая, что в связи с проводимыми в РДЦ Цюриха работами горизонтальное эшелонирование было увеличено с 5 до 7 морских миль, диспетчеру необходимо было выдать указание о срочном снижении как минимум на минуту раньше.
    В то время как диспетчер еще произносил указание о снижении (сеанс радиосвязи длился 8 секунд), проверяющий уже дал команду снижаться.
    Автопилот был отключен, обороты двигателей были уменьшены до 71%, тангаж уменьшился с 0° до, примерно, минус 2,5°. Одновременно с этим система TCAS, установленная на Ту-154М, выдала команду о необходимости набора высоты ("Climb! Climb!").
    Противоречие команд диспетчера и TCAS на время вызвало замешательство в экипаже Ту-154М. На МАРС-БМ был зафиксирован голос второго пилота: "Climb говорит" и ответ проверяющего: "Он снижает нас!". Возникшее замешательство помешало, вероятно, экипажу подтвердить прием полученного указания.
    Возникшее в экипаже обсуждение полученной информации было прервано повторным указанием диспетчера: "БТЦ 2937, снижайтесь до эшелона 350, ускорьте снижение". Данное указание было подтверждено докладом проверяющего.
    Второе указание диспетчера для экипажа самолета Ту-154М явилось дополнительным подтверждением правильности принятого решения о снижении, тем более что другой самолет находился, по информации диспетчера, на эшелоне 360.
    На самолете Боинг-757-200 через 14 секунд после срабатывания сигнализации ТА TCAS, экипажем была получена команда TCAS на снижение ("Descent! Descent!"). Примерно через 2 секунды после этого был отключен автопилот, штурвальная колонка отклонена вперед и уменьшены обороты двигателей. Через 12 секунд после отключения автопилота вертикальная скорость снижения составила 1500 фут/мин.
    За 32 секунды до столкновения системой STCA в РДЦ Цюриха было выдано речевое предупреждение: "Conflict, conflict", которое, как следует из отчета по расследованию, диспетчер и находившиеся в рабочем зале специалисты не слышали. В этот момент расстояние между воздушными судами составляло 6,5 морских миль. Системой STCA не предусмотрено повторение выданного речевого сообщения (фраза "Conflict, conflict" произносится только один раз), действий со стороны диспетчера, подтверждающих получение предупреждения, не требуется. В отчете по расследованию сделано заключение, что при нарушении интервалов между ВС с большими скоростями сближения, звуковая сигнализация STCA малоэффективна.
    В это же время экипаж самолета Боинг-757-200 пытался установить визуальный контакт с конфликтным ВС. Речевым самописцем было зафиксировано замечание второго пилота: "Борт вон там!" и подтверждение КВС: "Да".
    За 23 секунды до столкновения системой TCAS самолета Боинг-757-200 было выдано указание о необходимости ускорить снижение. Реагируя на команду TCAS, экипаж увеличил вертикальную скорость снижения, которая через 10 секунд достигла 2600 фут/мин.
    В этот момент диспетчер передал экипажу самолета Ту-154М ошибочную информацию, что конфликтное ВС находится "на 2 часа" (60° справа) от самолета Ту-154М: "Да, у нас борт, вам под два часа, сейчас на 360". Данная ошибка отвлекла экипаж от визуального контакта с Боингом-757-200, фактически находившегося "на 10 часов" (60° слева). Во время указания диспетчера МАРС-БМ самолета Ту-154М зафиксировал фразу штурмана: "Он пролетит под нами!".
    Информация диспетчера также содержала неверную информацию о высоте самолета Боинг-757-200. Вследствие того, что к этому времени Боинг-757-200 уже начал снижение по команде TCAS, его высота составляла 35600 футов. Однако этого диспетчер еще не мог наблюдать на экране монитора.
    В отчете по результатам расследования отмечается, что подбор слов и тональность указаний диспетчера экипажу самолета Ту-154М подчеркивала их исключительную срочность.
    КВС и второй пилот Боинга 757-200 практически одновременно начали доклад диспетчеру о снижении по команде TCAS: "Dilmus 600, снижение по команде TCAS".
    Доклад экипажа Боинг-757-200 прозвучал после доклада экипажа самолета Ту-154М о начале снижения по указанию диспетчера. Указанный доклад экипажа Боинга-757-200 совпал с повторным вызовом РДЦ Цюриха экипажем самолета А-320 и не был услышан диспетчером.
    Из членов экипажа самолета Ту-154М никто не среагировал на доклад экипажа самолета Боинг-757-200 о снижении по команде TCAS. По мнению специалистов, проводивших расследование катастрофы, этот доклад не был воспринят либо из-за плохой слышимости, либо из-за того, что стрессовая ситуация не позволила осознать его значимость.
    За 9 секунд до столкновения на самолете Ту-154М TCAS была сформирована команда о необходимости ускорить набор, на которую вновь отреагировал второй пилот: "Climb говорит!". В этот момент КВС пытался установить визуальный контакт с другим ВС. КВС Ту-154М спросил: "... где он?", на что второй пилот ответил: "Вон, слева!".
    После того, как диспетчер зафиксировал начавшееся снижение самолета Ту-154М и получил доклад от экипажа самолета Ту-154М, он счел проблему разрешенной и переместился за соседнее рабочее место. В результате он не заметил, что экипаж Боинга-757-200 последовал инструкции TCAS и также начал снижение. На необходимость столь быстрой смены рабочего места диспетчера побудил экипаж самолета А-320, который на другой частоте уже второй раз пытался вызвать РДЦ Цюриха.
    После того, как диспетчер ответил на вызовы экипажа самолета А-320, он вновь переключил свое внимание на самолеты Боинг-757-200 и Ту-154М. Однако столкновение уже произошло.
    За 5 секунд до столкновения экипаж самолета Ту-154М начал брать штурвал "на себя", одновременно с этим РУД были незначительно перемещены вперед. К этому моменту самолет пересек высоту 35100 футов.
    Примерно за 1 секунду до столкновения штурвал был резко взят "на себя", а РУДы двигателей переведены на взлетный режим.
    За 5 секунд до столкновения речевой самописец самолета Боинг-757-200 зафиксировал возгласы второго пилота: "Снижайся!" и "Быстро снижайся!". При этом штурвал был полностью отклонен "от себя".
    Несмотря на предпринятые экипажами ВС действия, столкновения избежать не удалось. В 21:35:32 на высоте 34890 футов самолет Боинг-757-200 килем столкнулся с левым полукрылом и центропланом самолета Ту-154М. В результате столкновения на самолете Боинг-757-200 киль был практически полностью разрушен, что привело к неуправляемому падению самолета на землю. На самолете Ту-154М повреждения фюзеляжа привели к взрывной декомпрессии и разрушению ВС в воздухе. Все находившиеся на борту самолетов Ту-154М и Боинг-757-200 пассажиры и члены экипажа погибли.