1. ОБЩИЕ ДАННЫЕ О СОСТОЯНИИ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ
ГРАЖДАНСКИХ ВОЗДУШНЫХ СУДОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
В ПЕРВОМ ПОЛУГОДИИ 2006 ГОДА

    В первом полугодии 2006 года с гражданскими воздушными судами коммерческой авиации Российской Федерации произошло 2 авиационных происшествия (оба -катастрофы, в которых погибло 6 человек), 401 инцидент и 47 повреждений воздушных судов на земле. За аналогичный период 2005 года произошло 3 авиационных происшествия (в том числе 2 катастрофы, в которых погибло 37 человек), 426 инцидентов, 6 чрезвычайных происшествий и 32 повреждения воздушных судов на земле.
    С воздушными судами авиации общего назначения Российской Федерации произошло 2 катастрофы, в которых погибло 3 человека, и 6 инцидентов. За аналогичный период 2005 года авиационных происшествий с воздушными судами АОН не было, произошло 5 инцидентов. Распределение событий по классам ВС приведено в таблице 1.
    

Таблица 1

    
Общие данные о состоянии безопасности полетов в гражданской авиации
Российской Федерации в первом полугодии 2006 года

    
    
    Распределение авиационных происшествий с коммерческими воздушными судами по территориальным УГАН и подконтрольным им эксплуатантам приведено в таблице 2, с воздушными судами АОН - в таблице 3.
    

Таблица 2

    
Распределение авиационных происшествий с коммерческими
воздушными судами по территориальным УГАН и подконтрольным им эксплуатантам

    Таблица 3

Распределение авиационных происшествий с воздушными судами АОН
по территориальным УГАН и подконтрольным им эксплуатантам

    
    По соотношению «число авиационных происшествий/число катастроф» итоги первого полугодия 2006 года указывают на ухудшение состояния безопасности полетов - все происшедшие в течение первого полугодия 2006 года авиационные происшествия закончились катастрофами.
    Расследование всех имевших место в первом полугодии 2006 года авиационных происшествий закончено.
    По заключению комиссий по расследованию авиационных происшествий с вертолетами Ми-8Т RA-24485, Ми-8Т RA-24679 и дельталетом Галс-5 RA-0295G, они были связаны с нарушениями и ошибками в летной эксплуатации воздушных судов.
    Кроме того, катастрофе вертолета Ми-8Т RA-24679 авиакомпании «Полярные авиалинии», происшедшей 28.03.05 г. способствовали недостатки в деятельности службы УВД и руководящего состава авиакомпании «Полярные авиалинии».
    

2. СОСТОЯНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ НА САМОЛЕТАХ 1-3 КЛАССА

    
2.1. Инциденты и производственные происшествия,
связанные с недостатками летной эксплуатации

    
    Вследствие недостатков в летной эксплуатации самолетов 1-3 класса в первом полугодии 2006 года произошел 51 инцидент, в том числе 4 серьезных инцидента, и 3 повреждения ВС на земле. В течение первого полугодия 2005 года с недостатками в деятельности летного состава было связано 43 инцидента, в том числе 4 серьезных инцидента, и 3 ПВС.
    
    Серьезные инциденты, происшедшие в первом полугодии 2006 года:
    
    - 14 января 2006 г. на самолете Ту-154М RA-85817 авиакомпании «Самара» (Приволжское УГАН) заход на посадку в аэропорту Ереван до высоты 60 метров и уход на второй круг выполнялись с убранной механизацией крыла;
    - 26 февраля 2006 г. на самолете Ту-154М RA-85808 авиакомпании «ЮТэйр» (Приобское УГАН) при посадке в аэропорту Самара произошло касание земли крылом;
    - 4 марта 2006 г. на самолете Ту-154Б RA-85495 авиакомпании «Карат» (Татарское УГАН) при посадке в аэропорту Новый Уренгой произошло приземление до начала ВПП;
    - 6 марта 2006 г. на самолете Ан-24РВ RA-46522 авиакомпании «Дальавиа» (Дальневосточное УГАН) при взлете в аэропорту Охоте к произошло касание ВПП хвостовой частью фюзеляжа.
    
    Подробное описание серьезных инцидентов, расследование которых закончено, приведено в приложении к настоящей справке.
    Наибольшее влияние на состояние безопасности полетов оказывают происшествия, связанные со столкновением исправных воздушных судов с землей (CFIT) и происшествия при заходе на посадку и посадке (ALAR). Поэтому максимальное внимание по-прежнему следует уделять событиям, связанным с преждевременными снижениями, грубыми посадками, посадками ниже минимума, выкатываниями за пределы ВПП.
    Данные о числе перечисленных выше событий в первом полугодии 2006 года в сравнении с аналогичным периодом 2005 года представлены в таблице 4.
    

Таблица 4

    
Распределение числа наиболее часто повторяющихся инцидентов,
связанных с недостатками летной эксплуатации самолетов 1-3 класса

         
    Приведенные в таблице 4 сведения позволяют сделать вывод, что в первом полугодии 2006 года произошло увеличение (в среднем на 55%) числа практически всех событий, представляющих повышенную угрозу безопасности полетов: выкатываний, грубых посадок, посадок или полетов при погоде ниже минимума и отклонений от летных ограничений. Обращает на себя внимание два случая касания земли крылом или фюзеляжем (в первом полугодии 2005 года подобных опасных случаев не было).
    

2.2. Инциденты и производственные происшествия,
связанные с отказами авиационной техники

    
    Отказы систем и оборудования воздушных судов 1-3 класса в первом полугодии 2006 года привели к 232 инцидентам, в том числе 5 серьезным инцидентам, и 1 производственному происшествию. За аналогичный период 2005 года произошло 258 инцидентов, в том числе 6 серьезных инцидентов.
    
    Серьезные инциденты, происшедшие в первом полугодии 2006 года:
    
    - 23 января 2006 г. на самолете Як-40 RA-87494 авиакомпании «РусЭйр» (Центральное УГАН) в аэропорту Самара в процессе руления на исполнительный старт произошло разрушение правой стойки шасси;
    - 1 февраля 2006 г. на самолете Ан-24РВ RA-47317 авиакомпании «Сахалинские авиатрассы» (Дальневосточное УГАН) при посадке в аэропорту Менделеево произошел отказ и пожар двигателя № 1;
    - 9 марта 2006 г. на самолете Боинг-767 EI-DBU авиакомпании «Трансаэро» (ФСНСТ) при выруливании на исполнительный старт в аэропорту Домодедово произошло разрушение балки тележки правой стойки шасси;
    - 2 мая 2006 г. на самолете Як-42Д RA-42524 авиакомпании «Красноярские авиалинии» (Красноярское УГАН) в наборе высоты произошло ложное срабатывание сигнализации пожара всех трех двигателей. Посадка производилась с одним работающим двигателем (средним);
    - 21 июня 2006 г. на самолете Ту-154М RA-85140 авиакомпании «Континентальные авиалинии» (ФСНСТ) в процессе снижения для посадки в аэропорту Омск произошло самопроизвольное открытие створок реверса двигателя № 3.
    
    Подробное описание серьезных инцидентов, расследование которых закончено, приведено в приложении к настоящей справке.
    
    В первом полугодии 2006 года также произошло одно повреждение воздушного судна (самолет Як-40 RA-87357 авиакомпании «Волга-Днепр», пожар правой стойки шасси при выполнении контрольного руления), в ходе расследования которого выявлены недостатки в деятельности инженерно-технического и летного состава.
    Сведения о распределении инцидентов, связанных с отказами авиационной техники в первых полугодиях 2005 и 2006 года, по типам воздушных судов представлены в таблице 5.
    

Таблица 5

Распределение числа инцидентов,
связанных с отказами, по типам самолетов 1-3 класса*

    ________________
    *Жирным курсивом выделены типы воздушных судов, на которых произошло увеличение числа инцидентов, обусловленных отказами авиационной техники.
    
    Распределение числа инцидентов по системам ВС, отказ которых приводил к инцидентам, приведено в таблице 6.
    

    Таблица 6

    
    
    По итогам первого полугодия 2006 года (по материалам инцидентов, расследование которых закончено) отказы на самолетах 1-3 класса в большинстве случаев были обусловлены конструктивно-производственными недостатками (83% инцидентов), недостатками в деятельности инженерно-авиационных служб авиапредприятий (8% инцидентов), ошибками в летной эксплуатации (11% инцидентов), некачественным ремонтом (7% инцидентов).
    Необходимо обратить внимание, что число отказов обусловленных ошибочными действиями экипажа превышает число отказов, связанных с недостатками в деятельности НАС или АРЗ.
    

3. СОСТОЯНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ НА САМОЛЕТАХ 4 КЛАССА

3.1. Инциденты, связанные с недостатками летной эксплуатации

    
    За первое полугодие 2006 года с самолетами 4 класса вследствие недостатков в деятельности летного состава произошел 1 инцидент: самовольное изменение маршрута полета без согласования с диспетчером.
    По сравнению с первым полугодием 2005 года, в первом полугодии 2006 года авиационных происшествий не было, количество инцидентов сократилось с 4 до 1.
    

3.2. Инциденты, связанные с отказами авиационной техники

    
    На самолетах 4 класса отказы систем и оборудования привели к 13 инцидентам, в том числе 1 серьезному инциденту. За аналогичный период 2005 года произошло 9 инцидентов.
    Серьезный инцидент произошел 25 мая 2006 г. с самолетом Ан-28 RA-28920 авиакомпании «Восток» (Дальневосточное УГАН). При снижении с эшелона сработала сигнализация вибрации левого двигателя с последующим выключением двигателя и автоматическим флюгированием винта. При осмотре после посадки было обнаружено разрушение ведомой шестерни быстроходного редуктора левого двигателя, что привело к частичному нелокализованному разрушению двигателя.
    Из 13 отказов авиационной техники, 7 отказов (54%) произошло на самолетах Ан-2 (3 из них послужили причиной выполнения вынужденных посадок), 3 отказа (23%) авиационной техники произошло на самолетах М-101, 2 отказа (15%) - на самолетах Ан-38 и 1 отказ (8%) - на самолете Ан-28.
    При этом 5 отказов (38%) авиационной техники были связаны с отказами силовых установок (2 - на самолетах Ан-2 и по 1 - на Ан-28, Ан-38, М-101).
    

4. СОСТОЯНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ НА ВЕРТОЛЕТАХ

4.1. Авиационные происшествия, инциденты,
связанные с недостатками летной эксплуатации

    
    В первом полугодии 2006 года с вертолетами произошло две катастрофы, в которых погибло 6 человек (4 пассажира и 2 члена экипажа). Кроме того, в первом полугодии 2006 года вследствие недостатков в деятельности летного состава вертолетов произошло 5 инцидентов. За аналогичный период 2005 года недостатки летной эксплуатации вертолетов привели к аварии и 6 инцидентам, в том числе к 1 серьезному инциденту.
    Причиной катастрофы вертолета Ми-8Т RA-24485 авиакомпании «2-й Архангельский объединенный авиаотряд» (Архангельское УГАН), происшедшей 11 марта 2006 г. в районе аэродрома Варандей, явились ошибочные действия командира вертолета при заходе на посадку, проявившиеся в преждевременном и необоснованно энергичном торможении вертолета созданием тангажа до 10,6° и уменьшением общего шага несущего винта до 1,4°, что привело к попаданию вертолета в режим «вихревого кольца» и, соответственно, к ухудшению его устойчивости и управляемости и недопустимому увеличению вертикальной скорости снижения.
    Последующие несоразмерные и некоординированные действия командира вертолета органами управления в условиях дефицита высоты привели к столкновению вертолета с поверхностью земли.
    Катастрофа вертолета Ми-8Т RA-24679 авиакомпании «Полярные авиалинии» (Саха (Якутское) УГАН) 28 марта 2006 г. в районе населенного пункта Русское Устье произошла в результате потери экипажем пространственного положения вертолета при заходе на посадку ночью на посадочную площадку, освещенную факелами, что привело к выходу вертолета на угол тангажа 45° на кабрирование, потере скорости и падению вертолета на землю.
    Авиационное происшествие было обусловлено сочетанием следующих факторов:
    - выполнение полета командиром вертолета и бортмехаником в состоянии алкогольного опьянения;
    - выполнение экипажем полета ночью с подбором посадочных площадок, обозначенных фонарями (кострами), допуск к которому КВС не имел, и с метеоминимумом КВС, не соответствующим фактической и прогнозируемой погоде;
    - выдача руководителем полетов, в нарушение требований руководящих документов, диспетчерского разрешения на вылет экипажу, не имевшему допуска к полетам ночью с подбором посадочных площадок, обозначенных фонарями (кострами), не прошедшему предполетный медицинский контроль и с метеоминимумом КВС, не соответствующим прогнозу погоды по маршруту и в пункте назначения.
    Авиационному происшествию способствовал низкий уровень организации летной работы в ГУП «Авиакомпания «Полярные авиалинии», отсутствие эффективного контроля со стороны командно-руководящего состава за экипажами, работающими в отрыве от базы, а также неудовлетворительное обеспечение службами аэропорта Чокурдах вылета вертолета по срочному санитарному заданию.
    Недостатки летной эксплуатации вертолетов привели к инцидентам, связанным с потерей радиосвязи, выполнением полета без заявки в органы УВД, а также недостаточной, осмотрительностью, приведшей к столкновению с препятствиями на земле в процессе руления.
    

4.2. Инциденты, связанные с отказами авиационной техники

    
    Отказы систем и оборудования вертолетов в первом полугодии 2006 года привели к 24 инцидентам. В первом полугодии 2005 года из-за отказов на вертолетах произошло 30 инцидентов.
    Распределение инцидентов по типам вертолетов представлено в таблице 7.
    

    Таблица 7

    
Распределение числа инцидентов, связанных с отказами
авиационной техники, по типам вертолетов**

    ________________
    **Выделены жирным курсивом типы воздушных судов, на которых произошло увеличение числа инцидентов, обусловленных отказами авиационной техники.
    
    Наибольшее число инцидентов с вертолетами было обусловлено отказами двигателей (11 событий) и противопожарных систем (2 события - ложное срабатывание).
    По материалам расследований инцидентов, расследование которых закончено, из-за отказов вследствие конструктивно-производственных недостатков произошло 6 инцидентов, недостатков в деятельности ИАС - 3 инцидента, авиаремонтных заводов - 1 инцидент.
    

5. СОСТОЯНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ
ВОЗДУШНЫХ СУДОВ АВИАЦИИ ОБЩЕГО НАЗНАЧЕНИЯ

5.1. Авиационные происшествия и инциденты,
связанные с недостатками летной эксплуатации.

    
    В первом полугодии 2006 года с воздушными судами АОН произошло 2 катастрофы, в которых погибло 3 человека (1 пассажир и 2 члена экипажа) и 2 инцидента (в том числе 1 серьезный).
    За аналогичный период 2006 года авиационных происшествий с воздушными судами эксплуатантов АОН не было. Рост числа авиационных происшествий с воздушными судами АОН в 2006 году можно связать, в том числе с увеличением числа эксплуатантов.
    19 марта 2006 г. при выполнении несанкционированного полета с пассажиром на борту, произошла катастрофа дельталета Галс-5 RA-0295G Иркутского регионального отделения Общественной общероссийской организации «ФЛА» (Восточно-Сибирское УГАН). Причиной катастрофы явилось выполнение пилотом непредусмотренного Руководством по летной эксплуатации ВС маневра с параметрами, превышающими ограничения, установленные РЛЭ по крену и вертикальной скорости. В результате катастрофы пассажир и член экипажа погибли.
    15 мая 2006 г. при выполнении несанкционированного полета произошла катастрофа самолета Х-32 «Бекас» RA-0420G принадлежащего Некоммерческому партнерству АТЦ «Антон» (Южное УГАН), получившего Свидетельство эксплуатанта АОН в день авиационного происшествия. Полет выполнялся без заявки и разрешения органов ОрВД на право использования воздушного пространства; командир ВС не имел действующего свидетельства пилота. В результате катастрофы пассажир получил телесные повреждения средней тяжести, командир самолета скончался на 21-ый день после происшествия.
    Серьезный инцидент произошел 17 апреля 2006 года с вертолетом Ка-26 RA-24353 ООО «АэроГЕО» (Красноярское УГАН). В процессе выполнения взлета в зоне влияния «воздушной подушки» КВС потерял визуальный контакт с подстилающей поверхностью, что привело к неконтролируемому снижению вертолета, зарыванию лыжами передних стоек шасси под корку уплотненного снежного покрова и опрокидыванию вертолета.
    
    Подробное описание серьезного инцидента дано в приложении к настоящей справке.
    

5.2. Инциденты, связанные с отказами авиационной техники

    В первом полугодии с воздушными судами АОН произошел 1 серьезный инцидент.
    
    08.05.2006г. на микросамолете А-890УТ «Авиатика» RA-0378G, принадлежащем Негосударственному образовательному учреждению «Ставропольский АТК СЛА «РОСКАД» (Южное УГАН), в полете произошло падение мощности и оборотов двигателя по причине внутреннего разрушения бензонасоса, что привело к необходимости выполнения вынужденной посадки. В результате вынужденной посадки были повреждены шасси воздушного судна.
    

5.3. Дополнительная информация

    
    В первом полугодии 2006 года с воздушными судами общественных организаций и частных владельцев, не являющихся эксплуатантами авиации общего назначения, произошло 8 авиационных происшествий (все - катастрофы, в которых погибло 15 человек, травмы получили 8 человек) и 3 инцидента.
    Для сравнения: в первом полугодии 2005 года зафиксировано 3 авиационных происшествия (2 катастрофы и 1 авария). В катастрофах погибло 2 человека.
    Как правило, авиационные происшествия с данными воздушными судами сопровождались следующими нарушениями:
    - владельцы ВС не имели свидетельств эксплуатантов АОН;
    - воздушные суда эксплуатировались без сертификата летной годности и, в нарушение требований Воздушного кодекса Российской Федерации, не были зарегистрирован в Государственном реестре гражданских воздушных судов Российской Федерации;
    - сознательное невыполнение правил летной эксплуатации ВС;
    
    - низкий уровень профессиональной подготовки пилотов;
    
    - использование воздушного пространства без разрешения органов ОрВД;
    
    - незаконное нахождение пассажиров на борту ВС.
    

6. ИНЦИДЕНТЫ И ПРОИЗВОДСТВЕННЫЕ ПРОИСШЕСТВИЯ,
СВЯЗАННЫЕ С НЕДОСТАТКАМИ В ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
НАЗЕМНЫХ СЛУЖБ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПОЛЕТОВ***

    
    Вследствие недостатков в деятельности наземных служб обеспечения полетов в первом полугодии 2006 года произошло 30 инцидентов (в том числе 2 серьезных инцидента) и 21 повреждение воздушных судов на земле (ПВС). В первом полугодии 2005 года недостатки в деятельности наземных служб обеспечения полетов привели к 31 инциденту (в том числе 2 серьезным инцидентам) и 23 ПВС.
    
    Серьезные инциденты в первом полугодии 2006 года:
    
    - 1 февраля 2006 года в аэропорту Салехард по причине занятости ВПП ушел на второй круг самолет Як-40 RA-88188 авиакомпании «Ямал» (Приобское УГАН). Причиной ухода на второй круг явилось невыполнение диспетчером старта технологии работы диспетчера СДП, выразившееся в выдаче разрешения на производство посадки на занятую ВПП;
    - 2 февраля 2006 г. в зоне ответственности РДЦ СКЦ ОВД «Стрела» филиала «Аэронавигация Юга» произошло опасное сближение самолетов Аэробус А-340 G-VFAR и Боинг-747 9M-MPS. Подробное описание серьезного инцидента дано в приложении к настоящей справке.
    ________________
    ***Инциденты, связанные с недостатками в деятельности инженерно-технического персонала рассматриваются в разделах 2, 3, 4 и 5 настоящей справки.
    Кроме того, в первом полугодии 2006 года произошло 23 инцидента вследствие столкновения воздушных судов с птицами и 7 инцидентов из-за поражения воздушных судов разрядом атмосферного электричества.
    Распределение числа инцидентов и повреждений воздушных судов по службам наземного обеспечения полетов представлено в таблице 8.
    

Таблица 8

    
Распределение числа инцидентов и ПВС
по службам наземного обеспечения полетов

    
    Представленные в таблице 8 сведения позволяют сделать вывод, что по сравнению с 2005 годом, в первом полугодии 2006 года число инцидентов вследствие недостатков в деятельности перечисленных в таблице наземных служб обеспечения полетов практически не изменилось.
    

7. ВЫВОДЫ

    
    1. По сравнению с первым полугодием 2005 года, в первом полугодии 2006 года число авиационных происшествий уменьшилось. Вместе с тем, по соотношению числа авиационных происшествий и числа катастроф, итоги первого полугодия 2006 г. указывают на ухудшение безопасности полетов - все происшествия закончились катастрофами.
    2. Наибольшее влияние на состояние безопасности полетов оказывали вертолеты (произошло две катастрофы, в которых погибло 6 человек) и воздушные суда авиации общего назначения (произошло две катастрофы, в которых погибло 3 человека).
    3. Отмечается увеличение числа инцидентов, связанных с недостатками в летной эксплуатации воздушных судов 1-3 класса, обусловленных выкатываниями за пределы ВПП, грубыми приземлениями, посадками или полетами при погоде ниже минимума, а также отклонениями от летных ограничений.
    В первом полугодии 2006 года произошли серьезные инциденты, связанные с касанием земли крылом при посадке и фюзеляжем при взлете, которые не отмечались в 2005 году.
    5. Распределение причин отказов авиационной техники характерно для всех предшествующих периодов (наибольшее число инцидентов обусловлено конструктивно- производственными недостатками). Следует отметить, что в 2006 году инциденты связанные с отказами на самолетах 1-3 класса из-за недостатков в деятельности летного состава происходили в среднем в 1,4 раза чаще, по сравнению с инцидентами из-за недостатков в деятельности ИАС или АРЗ.
    6. Произошло увеличение числа авиационных происшествий и тяжести их последствий с воздушными судами авиации общего назначения. Рост числа авиационных происшествий с воздушными судами АОН в 2006 году можно связать с увеличением числа эксплуатантов АОН.
    

8. РЕКОМЕНДАЦИИ

    
    В первом полугодии 2006 года в территориальные УГАН и авиапредприятия направлялись оперативные рекомендации с целью устранения недостатков и нарушений, выявлявшихся в ходе расследований авиационных происшествий и инцидентов. Принимая во внимание итоги первого полугодия, необходимо обратить внимание на важность реализации следующих рекомендаций:
    1. Выполнение экипажами ВС требований РЛЭ и инструкций по взаимодействию в части распределения обязанностей по контролю за скоростью, углами атаки, крена и тангажа при выполнении маневрирования с включенным автопилотом, а также при уходе на второй круг (информация по безопасности полетов № 6 за 2006 год).
    2. При проведении тренажёрной подготовки экипажей оценивать чёткость взаимодействия членов экипажа при переходе от пилотирования по приборам на визуальный полет, а также на распределение внимания при заходе на посадку (информация по безопасности полетов № 6 за 2006 год).
    3. Контролировать знание летным составом особенностей выполнения посадок в переходный период, особенно в условиях сильных ливневых осадков, переменного направления и силы ветра и низких коэффициентов сцепления на ВПП (информация по безопасности полетов № 6 за 2006 год). Учитывать необходимость более детального изучения метеообстановки перед вылетом с учетом развития синоптических процессов по району полетов или маршруту (информация по безопасности полетов № 8 за 2006 год).
    4. При формировании экипажей учитывать профессиональные навыки специалистов, контролировать выполнение требований РОЛР ГА-87 в части учёта опыта работы лётного состава (информация по безопасности полетов № 6 за 2006 год).
    5. Обратить внимание на необходимость усиления контроля за работой экипажей в отрыве от базы с целью предотвращения допуска к полетам членов экипажей в состоянии наркотического или алкогольного опьянения (информация по безопасности полетов № 8 за 2006 год).
    6. Активизировать работу среди владельцев ВС АОН по разъяснению порядка регистрации эксплуатантов АОН и прохождения связанных с этим процедур. Проводить работу по выявлению и пресечению незаконных полетов на воздушных судах, не зарегистрированных в установленном порядке (информация по безопасности полетов № 4 за 2006 год).

    

ПРИЛОЖЕНИЕ К СПРАВКЕ
о состоянии безопасности полетов в гражданской авиации
Российской Федерации в первом полугодии 2006 года

    
    
    
1. СЕРЬЕЗНЫЕ ИНЦИДЕНТЫ С САМОЛЕТАМИ

    14 января 2006 г. при заходе на посадку в аэропорту Звартноц (Ереван) произошел серьезный инцидент с самолетом Ту-154М RA-85817 авиакомпании «Самара» (Приволжское УГАН).
    Заход на посадку до высоты 110 метров производился с убранной механизацией крыла. После ухода на второй круг посадка была выполнена без отклонений.
    Комиссией по расследованию было установлено, что при проведении предпосадочной подготовки командиром воздушного судна, в нарушение «Инструкции по взаимодействию и технологии работы членов экипажа ВС Ту-154М», не был оговорен порядок выполнения захода на посадку с поздним выпуском шасси и механизации крыла.
    На высоте 797 метров и скорости 400 км/ч, по команде командира ВС, второй пилот перевел рукоятку управления закрылками из положения «0 град» в фиксированное положение «15 град» с докладом: «15 - выпускаю». Однако, выпуска механизации не произошло.
    По объяснениям членов экипажа, предкрылки (по табло) выпустились, стабилизатор переложился в положение «-1,5 град», табло «Закр. 1 П/К» и «Закр. 2 П/К» горели, полетный загружатель руля высоты не отключился.
    В нарушение «Инструкции по взаимодействию и технологии работы членов экипажа ВС Ту-154М» КВС не убедился в правильности выпуска закрылков на угол 15°, а штурман и второй пилот не осуществляли контроль за выпуском механизации крыла. Командир ВС, не убедившись в правильности выпуска закрылков на угол 15 градусов, дал команду о выпуске закрылков в положение 28 град.;
    В этот момент экипаж обнаружил невыпуск закрылков, но в нарушение требований РЛЭ самолета Ту-154М продолжал снижение по глиссаде. Скорость полета по глиссаде выдерживалась в интервале 340...356 км/ч, что не соответствовало требованиям п.4.6.3 РЛЭ самолета Ту-154М и «Инструкции по взаимодействию и технологии работы членов экипажа ВС Ту-154М».
    Экипаж ВС, в нарушение требований п.4.6.3а РЛЭ самолета Ту-154М, с высоты 400 метров продолжал снижение по глиссаде с невыпущенным шасси. РУДы двигателей находились на площадке малого газа. Для гашения скорости ВС на глиссаде КВС в нарушение РЛЭ самолета Ту-154М дважды выпустил средние интерцепторы. Разовая команда «Средние интерцепторы выпущены» регистрировалась МСРП-64 до высоты 31 метр.
    В диапазоне высот 250...100 метров, в процессе снижения с вертикальной скоростью 9-11 м/с, произошло срабатывание сигнализации об опасной скорости сближения с землей и загорание табло «Выпусти шасси». Несмотря на это, экипаж не принял решения об уходе на второй круг.
    Маневр по уходу на второй круг был начат лишь на высоте 110... 115 метров при вертикальной скорости снижения 9-11 м/с. Просадка ВС при уходе на второй круг составила примерно 80 метров (минимальная геометрическая высота, зафиксированная МСРП, составила 31 метр).
    Присутствие проверяющего на борту ВС не обеспечило своевременного исправления ошибок и нарушений, допущенных членами экипажа на начальной стадии развития особой ситуации, вследствие его пассивности и самоустранения от контроля за выполнением технологии работы.
    Причиной серьезного инцидента явились нарушения требований РЛЭ самолета Ту-154М, НПП ГА-85, «Инструкции по взаимодействию и технологии работы членов экипажа ВС Ту-154М» и не выполнение своих служебных обязанностей членами экипажа.
    

    4 марта 2006 г. в аэропорту Новый Уренгой произошел серьезный инцидент (посадка до ВПП) с самолетом Ту-154Б RA-85495 авиакомпании «Карат» (Татарское УГАН).
    Комиссией по расследованию установлено, что перед входом в схему аэропорта Новый Уренгой в 02 час. 30 мин. (далее время UTC) экипаж получил погоду, не соответствующую минимуму (облачность 2 октанта, высота нижней границы облачности 60 метров, видимость 1000 м, дымка). По указанию диспетчера круга экипаж выполнил левую схему захода на посадку с курсом 268°.
    В 02 час. 37 мин. диспетчер круга передал на борт фактическую погоду за 02 час. 36 мин. (облачность 3 октанта, высота нижней границы облачности 70 метров, видимость 900 метров), которая соответствовала минимуму для выполнения посадки. Экипаж приступил к выполнению маневра для построения захода на посадку.
    Заход на посадку до ВПР экипаж осуществлял по КГС в автоматическом режиме.
    К высоте принятия решения (60 метров) самолет имел посадочное положение по всем регламентируемым РЛЭ параметрам: приборная скорость 290км/час (Vзп=285км/час), вектор скорости ВС был направлен в сторону оси ВПП, отклонение от глиссады 2 метра, по курсу 6 метров левее оси ВПП.
    На высоте принятия решения экипаж установил визуальный контакт с ВПП. Об этом свидетельствовали целенаправленные действия экипажа по устранению бокового уклонения, начатые сразу же после отключения автоматического режима управления.
    Одновременно с выполнением S-образного маневра для устранения бокового уклонения, экипаж начал выполнение не рекомендуемого РЛЭ маневра - «уход» под продолженную глиссаду.
    Главным недостатком маневра «ухода» под продолженную глиссаду является большая вероятность возникновения значительной разбалансировки ВС в продольном канале к моменту начала выравнивания. Разбалансировка ВС на этапе «ухода» под глиссаду существенно усложнила процесс выравнивания, а возникшие при этом ошибки в выполнении выравнивания (несоответствие фактического отклонения руля высоты потребному и большой темп его отклонения) явились непосредственной причиной приземлений до ВПП. В данном случае, помимо таких факторов как ограниченная видимость и белизна подстилающей поверхности, затрудняющих визуальную оценку высоты и вертикальной скорости снижения, маневр «ухода» под глиссаду был усложнен одновременным выполнением S-образного маневра по устранению бокового уклонения.
    Оказавшись в данной ситуации, имея дефицит времени для устранения возникших отклонений по крену и высоте, экипаж не смог правильно оценить высоту и вертикальную скорость снижения самолета. Вследствие этого вывод из снижения самолета был начат на недопустимо малой высоте (около 9 метров) по отношению к фактической вертикальной скорости снижения (5м/с). Энергичное по темпу и практически полное использование запасов продольной управляемости (руль высоты был отклонен экипажем с плюс 0,5 град. до минус 24 град, за 1,5сек) позволило уменьшить вертикальную скорость снижения самолета только до 3,5 м/с к моменту первого касания земли основными стойками шасси.
    Первое касание произошло на удалении 140 метров до входного порога ИВПП на приборной скорости 273км/час. Вследствие большого уровня аэродинамической перегрузки, реализовавшейся при приземлении (1,2 ед.), произошло отделение самолета от земли на высоту около 2 метров.
    В процессе движения ВС после отделения от поверхности земли были сбиты стойки с круговым и прожекторным огнями 4-ой линии огней приближения (на расстоянии 120 метров от торца ВПП), на расстоянии 90 метров от торца ВПП сбит прожекторный огонь 3-й линии огней приближения.
    Последующее приземление воздушного судна произошло на удалении 350м от входного порога ИВПП с нормальными параметрами (вертикальная скорость снижения 1м/с, скорость 263км/час).
    Серьезный инцидента произошел вследствие:
    - нерационального выбор метода устранения небольшого бокового уклонения на высотах ниже ВПР, заключающегося в «уходе» под продолженную глиссаду, с допущением при этом большой вертикальной скорости снижения с практически полным использованием запасов эффективности управления по рулю высоты;
    - недостатков в распределении функций между пилотами (нарушение технологии работы экипажа на высоте ниже ВПР).
    

    6 марта 2006 г. при взлете в аэропорту Охотск произошел серьезный инцидент с самолетом Ан-24РВ RA-46522 ФГУАП «Дальавиа» (Дальневосточное УГАН).
    9 марта 2006 г. при дефектации самолета Ан-24РВ RA-46522 в ходе выполнения регламентных работ по форме Ф-4, было обнаружено повреждение обшивки нижней хвостовой части фюзеляжа ВС между шпангоутами 34-39 и стрингерами 4л-0-4п. Характер потертости заклепок и прогиб обшивки до 10 мм свидетельствовали о повреждении ВС при движении вперед.
    После анализа объяснений членов экипажей ВС, диспетчеров аэропорта Охотск и данных, зарегистрированных КЗ-63, комиссия пришла к выводу, что повреждение произошло при выполнении взлета в аэропорту Охотск.
    Взлет производился с магнитным курсом 210° с использованием двигателя РУ-19А-300, закрылками выпущенными на 15°. Попутная составляющей ветра при этом была 3 м/сек.
    На скорости 170 км/час КВС начал разгружать переднюю стойку шасси взятием штурвала на себя. Энергичное взятие штурвала на себя привело к резкому подъему передней опоры шасси и чрезмерному увеличению угла атаки самолета. В результате, произошло касание хвостовой частью фюзеляжа о поверхность ВПП. Отдача штурвала от себя командиром воздушного судна, не вывела ВС на рекомендованные углы тангажа. В дальнейшем полет выполнен без отклонений.
    Причиной серьезного инцидента явилось ошибочные действия командира ВС при взлете, выразившиеся в несоразмерном взятии штурвала на себя, что привело к отрыву самолета на малой скорости и большим углом атаки, в результате чего произошло касание хвостовой частью фюзеляжа о ВПП.
    
    2 мая 2006 года после взлета в аэропорту Иркутск произошел серьезный инцидент с самолетом Як-42Д RA-42524 ОАО Авиакомпания «Красноярские авиалинии» (Красноярское УГАН).
    Через 2 минуты после занятия эшелона 8600 метров, на удалении 220 км от аэропорта Иркутск сработала сигнализация «ПЕРЕГРЕВ» левого двигателя с последующим срабатыванием предупреждающей сигнализации «ДВИГАТЕЛЬ», «ПОЖАР» и лампы в рычаге останова двигателя (РОД) левого двигателя. Согласно требованиям п.6.1.7 РЛЭ самолета ЯК-42Д экипаж выключил двигатель.
    В дальнейшем, через 2 минуты полета сработала сигнализация «ПЕРЕГРЕВ» правого двигателя с последующим срабатыванием предупреждающей сигнализации «ДВИГАТЕЛЬ», «ПОЖАР» и ламп в РОД правого и среднего двигателей. Согласно требованиям п.6.1.7 РЛЭ ВС ЯК-42Д экипаж выключил правый двигатель.
    Экипаж ВС принял решение на выполнение посадки на аэродроме вылета Иркутск.
    Полет осуществлялся со снижением, с использованием тяги среднего двигателя, на рекомендуемых РЛЭ поступательной и вертикальной скоростях снижения. Посадка на аэродроме Иркутск была произведена благополучно.
    В ходе расследования установлено, что срабатывание сигнализации «ПЕРЕГРЕВ» и «ПОЖАР» было ложным. Причиной ложного срабатывания указанной сигнализации явилось наличие посторонних сигналов в цепи сигнализации в результате загрязнения продуктами коррозии межконтактной поверхности диэлектрика штепсельного герморазъема 2-8 на гермостенке шпангоута № 59 со стороны гермозоны.
    Появления продуктов коррозии в разъеме 2-8 явилось следствием попадания химжидкости из заднего туалета в зону крепления герморазъемов к гермостенке из-за коррозионного поражения элементов конструкции пола заднего туалета и прилегающих элементов, что привело к нарушению герметизации пола заднего туалета.
    Коррозия элементов конструкции пола туалета могла явиться следствием:
    - нарушения технологии заправки туалета химжидкостью (п. 12.20.10В Регламента ТО);
    - некачественной уборка туалета после попадания химжидкости на пол (п. 25.40.00А, 25.40.00Б Регламента ТО) и ее скапливания под ковриком туалета;
    - переполнение приемного бака туалета.
    Причиной попадания посторонней жидкости в штепсельный разъем 2-8 явился конструктивный недостаток крепления разъема к гермостенке: отсутствие защитной чаши, предотвращающей попадание влаги под защитный чехол штепсельного разъема.
    

    22 июля 2006 г. при снижении для захода на посадку в аэропорту Омск произошел серьезный инцидент с самолетом Ту-154М RA-85140 авиакомпании «Континентальные авиалинии» (ФСНСТ).
    На снижении, на высоте 5000 метров, экипаж ВС почувствовал рывок самолета, при этом сработала сигнализация «Замок реверса» и «Створки реверса» двигателя №3. Двигатель был экстренно выключен. Посадка была выполнена на 2-х двигателях благополучно.
    В ходе расследования было установлено, что 16 июня 2006 г. при выполнении технического обслуживания в АТЦ ОАО «Аэрофлот» по форме «Б четная» производилась замена двигателя № 3 с монтажом реверсивного устройства. После замены двигателя, в нарушение технологии бюллетеня №1722-БУ-Г «Переоборудование двигателей безреверсивного варианта в реверсивный и наоборот, а так же замена реверса на реверс», не была произведена регулировка тяг управления реверсом.
    После выполнения ТО самолет налетал 60 часов.
    После выполнения очередного рейса 21 июня 2006 г. экипажем ВС в бортовом журнале была сделана запись: «При включении максимального реверса двигателя №3, устанавливаются обороты ВД 86%. После запуска двигателя № 3 обороты «МГ» 57,5%».
    По результатам выполненных на самолете работ в бортовом журнале была сделана запись: «Отрегулировано изменением длины тяги (конечной) самолетной проводки -наконечник вывернут на 6 оборотов». В формуляр двигателя была сделана запись о регулировке оборотов малого газа. Запись в формуляре о регулировке оборотов ротора ВД на максимальной обратной отсутствовала.
    Удлинение самолетной тяги привело к еще большему углу поворота рычага дроссельного крана и кулачка управления блокировки. Как следствие, произошло уменьшение вилки на 1,5-2° между площадкой «МГ» и площадкой перекладки створок реверсивного устройства. Разрегулировка системы управления реверсом привела к открытию створок реверса двигателя №3 в полете.
    Причиной самопроизвольной перекладки створок реверса в положение «Обратная тяга» явились нарушения регулировки системы управления реверсом в эксплуатации при смене двигателя и некачественного устранения неисправности по оборотам максимальной обратной тяги. В результате нарушения регулировки произошло совмещение площадки начала перекладки створок реверсивного устройства с нижней границей площадки «МГ».
    

2. СЕРЬЕЗНЫЕ ИНЦИДЕНТЫ С ВЕРТОЛЕТАМИ

    
    17 апреля 2006 г. на посадочной площадке в районе н.п. Верхнеимбатское (Красноярский край) произошел серьезный инцидент с вертолетом Ка-26 RA-24353 ООО «Аэро Гео» (эксплуатант АОН), подконтрольного Красноярскому УГАН.
    Взлетная масса на момент взлета с посадочной площадки Верхнеимбатское составляла 3064 кг, центровка +158 и не выходили за пределы установленные РЛЭ. Перелет до пункта первой посадки с подбором на азимут 354 градусов удаление 4 км от Верхнеимбатского составил 5 минут.
    Заход на посадку на площадку, подобранную с воздуха, выполнялся с курсом 10 градусов. По объяснениям КВС и пассажиров у земли было тихо, снежный вихрь на площадке не образовывался, устойчивое зависание выполнено на высоте 5 метров.
    Посадочная площадка представляет собой замерзшее, заснеженное болото неправильной прямоугольной формы большей стороной ориентированное с курсом 20 градусов и размерами 50x500 метров. Высота снежного покрова на данной посадочной площадке достигала полутора метров.
    После выполнения на площадке работ служебными пассажирами, КВС установив обороты двигателей 96 %, выполнил контрольное висение. Вертолет устойчиво завис на высоте 2 метра. Давление по наддуву составляло 820 мм.рт.ст.
    Согласно п. 4.2.1 01.(6) РЛЭ вертолета Ка-26 взлет с заснеженных аэродромов с неукатанным снежным покровом разрешается выполнять только по вертолетному, без использования влияния «воздушной подушки».
    Пункт 4.2.1 04.(1) РЛЭ Ка-26 разрешает взлет по вертолетному без использования влияния «воздушной подушки» при висении на высоте 2 метра и запасе по наддуву 60-70 мм.рт.ст. С учетом объяснений КВС, наддув двигателей на взлетном режиме составлял 885 мм.рт.ст. и обеспечивал запас по мощности для производства взлета вне зоны влияния «воздушной подушки».
    После выполненного контрольного висения КВС было принято ошибочное решение на производство взлета с использованием влияния «воздушной подушки».
    Выбор начального участка траектории взлета над белой заснеженной подстилающей поверхностью при ясном солнце предполагал отсутствие просматриваемых земных ориентиров. Ближайший просматриваемый ориентир (кромка леса на удалении до 400 метров), при полете с отрицательным углом тангажа в разгоне скорости, исключал выдерживание направления, крена и высоты.
    Энергичный перевод вертолета в разгон скорости с большим отрицательным углом тангажа привел к потере визуального контакта с подстилающей поверхностью и не контролируемому снижению вертолета в разгоне скорости.
    Очевидцы, наблюдавшие взлет вертолета под управлением данного командира в аэропорту Подкаменная Тунгусска 17.04.2006 года и служебный пассажир, находящийся в кабине вертолета справа в момент взлета закончившегося инцидентом, отмечали лихачество КВС, демонстрирующего «эффектный» взлет с резким переходом на «косую» обдувку НВ.
    В процессе взлета, через 16 метров от места зависания, при разгоне скорости с максимальным углом тангажа, произошло «зарывание» вначале правой, а через 2 метра и левой лыжами передних стоек шасси под уплотненную корку снежного покрова общей глубиной до 1,5 метров, последующего капотирования вертолета, переворотом на втулку НВ и разворотом в перевернутом положении вокруг вертикальной оси вправо на 90 градусов.
    Возникновение и развитие особой ситуации было скоротечным и исключающим возможность ее предотвращения.
    После остановившегося вращения вертолета КВС закрыл пожарные краны, выключил общее магнето и обесточил бортсеть.
    Командир вертолета и служебные пассажиры покинули ВС самостоятельно.
    
    Серьезный авиационный инцидент произошел в процессе выполнения взлета в зоне влияния «воздушной подушки» вследствие потери КВС визуального контакта с подстилающей поверхностью приведшей к неконтролируемому снижению вертолета, зарыванием лыжами передних стоек шасси под корку уплотненного снежного покрова и последующего опрокидывания вертолета (капот).
    Серьезный авиационный инцидент был обусловлен сочетанием следующих неблагоприятных факторов:
    - решение КВС на выполнение взлета в зоне влияния «воздушной подушки». Взлетная масса вертолета позволяла выполнить безопасный взлет согласно п. 4.2.1.01(6) РЛЭ Ка-26 предусматривающего выполнение взлета с заснеженных аэродромов без использования влияния «воздушной подушки»;
    - выбор начального участка траектории взлета над белой заснеженной подстилающей поверхностью, исключающей просматривание ориентиров;
    - энергичный перевод вертолета в разгон скорости с максимальным углом тангажа на пикирование;
    - неконтролируемое снижение вертолета при разгоне скорости вследствие потери визуального контакта с подстилающей поверхностью;
    - чрезмерная самоуверенность КВС и переоценка своих профессиональных возможностей;
    - недооценка КВС сложности выполнения полетов в заснеженной безориентирной местности.
    

3. СЕРЬЕЗНЫЕ ИНЦИДЕНТЫ ИЗ-ЗА НЕДОСТАТКОВ
В НАЗЕМНОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ ПОЛЕТОВ

    
    2 февраля 2006 г. в объединенном секторе В-1, В-2 РДЦ СКЦ ОВД «Стрела» произошло опасное сближение и срабатывание ТКАС на самолетах Боинг-747-400 и А-340-300 иностранных авиакомпаний.
    Экипаж самолета Боинг-747-400 выполнял рейс по маршруту Куала-Лумпур - Амстердам на эшелоне 10600 метров. Экипаж самолета А-340-300 выполнял рейс по маршруту Лондон - Дели на эшелоне 11100 метров.
    В ходе расследования было установлено, что в 00.33.54 (здесь и далее время UTC) диспетчер процедурного контроля (ДПК) получил информацию от диспетчера РЦ Астрахань о движении самолета Боинг-747-400.
    В 01.01.44 ДПК передал диспетчеру РЦ Астрахань информацию о движении самолета А-340-300 на эшелоне 11100-метров.
    В 01.02.26 диспетчер РЦ Астрахань сообщил ДПК, что экипаж Боинг-747-400 запросил эшелон 11600 метров, но ему было отказано в наборе из-за встречного самолета на высоте 11100 метров.
    В нарушение пункта 1.5.2 «Технологии работы» диспетчер процедурного контроля информацию диспетчера РЦ Астрахань диспетчеру радиолокационного управления не передал, для анализа воздушной обстановки полученную информацию не использовал и продолжал заниматься плановой системой.
    Активизация планов полетов ВС, входящих в зону ответственности объединенного сектора В-1,В-2, диспетчером процедурного контроля осуществлялась с отступлением от требований технологии работы: вначале производилась запись в рабочий журнал, затем производился ввод данных в машину, что создавало определенный дефицит времени в условиях интенсивного воздушного движения.
    В ходе расследования установлено, что ведение журналов было определено тем обстоятельством, что АКТС-МЗ не осуществляет автоматизированный сбор информации об интенсивности воздушного движения (количестве обслуженных ВС) и диспетчерский состав РДЦ фиксировал все ВС, проходящие через секторы УВД, вручную. Данная процедура технологически не определена, но, тем не менее, была введена в практику работы специалистов ОВД ввиду необходимости ведения статистической отчётности, которая предусмотрена нормативными документами.
    С 01.03.32 и до 01.05.00 ДПК переговоров по ГГС не вел, пультовые операции по вводу информации в систему АКТС-МЗ не производил, за исключением ввода ЕТО по самолету Боинг-747-400, что не входило в его должностные обязанности.
    В 01.03.49 экипаж самолета Б-747-400 доложил о входе в сектор УВД на эшелоне 10600 метров и пролете ПОД КАМИС.
    На данный момент времени позиция самолета А-340-300 и Боинг-747-400 была следующей: самолет А-340-300 следовал на эшелоне 11100 метров, экипаж самолета Боинг-747-400 выдерживал эшелон 10600 м, продольный интервал между самолетами составлял около 94 км. На связи одновременно находилось 7 ВС.
    В 01.04.00 экипаж самолета Боинг-747-400 запросил набор эшелона 11600 метров и получил разрешение диспетчера радиолокационного управления (ДРУ). В этот момент продольный интервал между самолетами составлял около 84 км, суммарная скорость сближения была около 1800 км/час.
    При выдаче разрешения экипажу самолета Боинг-747-400 на набор эшелона 11600 метров ДРУ и ДПК, в нарушение п. 1.5, 4.1.10 Технологии работы, не выполнили установленные технологические операции:
    - не провели необходимый анализ воздушной обстановки перед принятием решения об изменении эшелона самолета Б-747-400;
    - ДПК на запрос ДРУ о возможности разрешения набора эшелона 11600 метров рекомендаций не выдал, а предложил действовать на свое усмотрение, ссылаясь на свою занятость работой со списком входа;
    - ДПК не был произведен расчет из таблицы потребного минимального расстояния между ВС, вертикальной скорости набора высоты, необходимых для выдерживания безопасных интервалов;
    - ДРУ, с учетом отсутствия рекомендаций от ДПК, не сделан анализ воздушной обстановки, не задал вертикальную скорость набора эшелона, не выдал информации экипажу самолета Боинг-747-400 о воздушной обстановке.
    Сделанные комиссией расчеты показали, что дистанции 84 км было достаточно для пересечения встречного занятого эшелона только в случае выдерживания экипажем самолета Боинг-747-400 вертикальной скорости 10 м/с и более и при условии 10 км бокового интервала.
    Не получив от ДРУ и ДПК каких либо указаний или ограничений по набору высоты, экипаж самолета Боинг-747-400 в течение почти одной минуты следовал в горизонтальном полете, затем (в 01.05.09) приступил к набору высоты со средней вертикальной скоростью около 3м/с. Продольный интервал между самолету к этому моменту составил около 56 км.
    В 01.05.46 на индикаторе воздушной обстановки и в формулярах сопровождения отобразились символы ПКС (предупреждение конфликтной ситуации).
    Положение конфликтующих воздушных судов было следующим: самолет А-340-300 прошел ПОД ЛИСМУ на высоте 11090 метров, самолет Б-747-400 следовал с курсом на ПОД ЛИСМУ с набором, пересекая высоту 10850 метров, продольный интервал между самолетами составлял около 39 км.
    В 01.06.08 ДРУ оценивая полученное предупреждение по конфликтующим ВС вызвал экипаж самолета Боинг-747-400, на что получил ответ экипажа самолета: «Ростов, Малазийский 16, борт наблюдаю». В данный момент времени (01.06.08) самолет Боинг-747-400 пересекал высоту 11000 метров, продольный интервал с самолетом А-340-300 составлял 26 км.
    В 01.06.15 последовало невнятное указание ДРУ: «Малазийский 16, э... КЛМ... скорость снижения 8 м/с», на что был получен ответ экипажа ВС, что они снижаются. В этот момент самолет Боинг-747-400 следовал в наборе высоты с пересечением 11000 метров, продольный интервал между самолетами составлял около 24 км.
    В сложившийся ситуации ДРУ проявил растерянность: не было указания на отворот двум ВС, следовавшим на встречном курсе, практически без бокового интервала. При этом, ДПК в данной обстановке помощи ДРУ не оказал.
    В результате отсутствия анализа воздушной обстановки, должного взаимодействия диспетчеров радиолокационного управления и процедурного контроля объединенного сектора В-1, В-2 РДЦ произошло сокращение интервалов вертикального и продольного эшелонирования, опасное сближение самолетов, срабатывание ТКАС на воздушных судах.
    В 01.06.27 экипаж самолета А-340-300 доложил о выдерживании эшелона 11100 метров, а через 12 секунд доложил о выполнении маневра набора высоты по команде ТКАС. В данный момент времени самолет Боинг-747-400 находился в наборе, пересекая высоту 11060 метров, продольный интервал между ВС составлял 19 км.
    Воздушные суда разошлись по рекомендациям ТКАС в горизонтальном полете с боковым интервалом около одного километра и разницей по высоте 270 метров. Минимальная разница по высоте при продольном интервале около 12 км составляла 60 метров.
    Опасное сближение самолетов Боинг-747-400 и А-340-300 явилось следствием:
    - низкого уровня организации УВД в РДЦ СКЦ ОВД «Стрела» филиала «Аэронавигация Юга»;
    - отсутствие должного контроля за работой диспетчерского состава в ночную смену;
    - отсутствия должного взаимодействия между диспетчерами радиолокационного и процедурного контроля при принятии решения о смене эшелона полета самолетом Боинг- 747-400;
    - нарушение диспетчерами радиолокационного и процедурного контроля установленных технологических процедур при пересечении ВС встречного занятого эшелона;
    - принятие неадекватных мер по разведению ВС при получении сигнала предупреждения конфликтной ситуации;
    - нарушения требований п.п. 5.8.1, 5.9.2.2, 6.1.2, 6.4.7 НПП ГА-85 персоналом ОВД в части обеспечения безопасности полетов самолетов Боинг-747-400 и А-340-300.